Ziprasidona

Antipsicóticos

Nombre	Ziprasidona
Presentaciones orales	Cápsulas duras 20 mg, 40 mg, 60 mg y 80 mg.
Categoría	Antipsicótico atípico.
Uso en pediatría	Manía bipolar en mayores de 10 años (AEMPS).
Farmacocinética
Pico sérico	Concentración plasmática máxima a las 5 horas (niños) y 6 – 8 horas (adultos).
Metabolismo	Hepático Unión a proteínas plasmáticas: 99%
Vida media	Niños: 3 – 4 horas Adultos: 7 horas
Vol. distribución	1,5 L/kg
Eliminación	Fecal (60%). Renal (20%).
Mecanismo de acción	Antagonista de los receptores dopaminérgicos tipo 2, serotoninérgicos y alfa-1-adrenérgicos.
Toxicología	La principal toxicidad es causada por el bloqueo de los receptores adrenérgicos (hipotensión), dopaminérgicos (clínica extrapiramidal) y de los canales de sodio y potasio (prolongación del QT y QRS).
Efectos tóxicos	Medicamento altamente tóxico Clínica neurológica: hipotonía, ataxia, convulsiones, somnolencia, pupilas puntiformes, disminución de la conciencia con progresión a coma y depresión respiratoria. Clínica cardiovascular: taquicardia, hipotensión arterial (frecuente) o hipertensión transitoria, cambios en el ECG (aplanamiento-inversión de la onda T, bloqueo AV, prolongación del QRS y QT, riesgo de taquicardia-fibrilación ventricular y torsade de pointes). Clínica extrapiramidal: temblor, distonía, disartria, crisis oculógiras. Otros: vómitos, diarrea. Puede desencadenar un síndrome neuroléptico maligno, dosis independiente (disminución del nivel de conciencia, rigidez, fiebre y rabdomiolisis).
Comienzo de síntomas	Dentro de las primeras 6 horas
Dosis tóxica	Niños sin tratamiento de base: 10 mg/kg o 80 mg Adolescentes (≥ 12 años) sin tratamiento de base: 100 mg Pacientes con tratamiento de base: 10 mg/kg o 5 veces la dosis terapéutica (dosis por toma, no dosis total diaria). En caso de ingesta voluntaria, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica. En todo paciente sintomático, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica.
Dosis letal	No descrita
Pruebas complementarias	ECG seriados y monitorización cardíaca. Si aparece clínica de toxicidad: análisis de sangre con hemograma, gasometría, iones (Na, K, Cl), glucosa, urea, creatinina, función hepática y creatínquinasa. Analítica de orina si aparecen signos de rabdomiólisis.
Descontaminación	Carbón activado (1 g/kg, máximo 50 g) si han transcurrido < 2 horas tras la ingesta y el paciente tiene la vía aérea estable o protegida.
Tratamiento de soporte	ABC y monitorización. En caso de parada cardiorrespiratoria, mantener las maniobras de reanimación como mínimo 1 hora. Si vómitos, es recomendable evitar el uso de ondansetrón por riesgo de prolongamiento del QT. Si hipotensión arterial: fluidoterapia, i.v. Si no responde, valorar inotropos-vasopresores (evitar adrenalina; se recomienda noradrenalina), guiándose por la monitorización vascular invasiva y por la ecocardiografía para valorar su efecto. Si ensanchamiento del QRS (> 100 mseg) o arritmias ventriculares: bicarbonato sódico i.v. Si no responde: lidocaína i.v. Los antiarrítmicos tipo IA, IC y III están contraindicados. Si QT prolongado: corregir los electrolitos (K, Ca, Mg), la acidosis y la hipoxia. Si torsade de pointes: sulfato de magnesio i.v. Si agitación, convulsiones o hipertermia: benzodiacepinas i.v. En el estatus epiléptico, evitar la fenitoína por riesgo de cardiotoxicidad. Si distonías: biperideno i.m. o i.v (alternativa: difenhidramina 1 mg/kg; máximo 50 mg, i.m. o i.v.). Síndrome neuroléptico maligno: estabilización (ABC con intubación precoz si el paciente está grave). Medidas físicas (ventilador, «packs» de hielo en ingles y axilas, baño helado). Hidratación. Benzodiacepinas i.v. En casos graves: dantroleno 2 – 3 mg/kg, i.v. (si no hay respuesta se puede ir aumentado la dosis hasta máximo 10 mg/kg en 24 horas) ± bromocriptina 2,5 mg cada 8 horas por sonda nasogástrica. Parálisis muscular.
Antídotos	Bicarbonato sódico Indicaciones: QRS > 100 mseg o arritmias ventriculares con QRS ancho. Dosis: 1 – 2 mEq/kg i.v. diluido en el mismo volumen de suero glucosado 5%, infundir en 20 min. En situaciones críticas (paro cardíaco o taquicardia ventricular) administrarlo directo, en bolo i.v. (en niños < 2 años, diluir 1:1 en agua estéril para su administración directa). Continuar con 1 mEq/kg/h en perfusión continua con el objetivo de mantener el pH entre 7,45 – 7,55. Fisostigmina Indicaciones: síndrome anticolinérgico grave (delirium, agitación, convulsiones, coma), siempre que no exista hipotensión, bradicardia ni alteración del ECG, y bajo monitorización cardíaca. Contraindicada si co-ingesta de antidepresivos tricíclicos. Dosis: 0,02 mg/kg (máximo: 0,5 mg) para infundir i.v. en 5 – 10 minutos. Puede repetirse en 10 – 15 minutos hasta obtener el efecto y siempre que no supere la dosis total de 2 mg. Biperideno Indicaciones: reacciones distónicas. Dosis: 0,04 – 0,1 mg/kg i.m. o i.v. en 15 minutos. Dosis máxima < 1 año: 1 mg; 1 – 6 años: 2 mg; 6 – 12 años: 3 mg; > 10 años: 5 mg. Se puede repetir a los 30 minutos (alternativa: difenhidramina i.m. o i.v.).
Depuración extrarrenal	No
Observación – Alta a domicilio	En niños sin tratamiento de base que hayan ingerido una dosis < 10 mg/kg y 80 mg, podrán ser dados de alta si no han presentado síntomas, las constantes vitales y el ECG son normales. Los adolescentes (≥ 12 años) sin tratamiento de base que hayan ingerido una dosis < 100 mg, de forma no intencionada, podrán ser dados de alta si no han presentado síntomas, las constantes vitales y el ECG son normales. Los niños y adolescentes (≥ 12 años) con tratamiento de base que hayan ingerido una dosis < 10 mg/kg y 5 veces la terapéutica (dosis por toma, no dosis total diaria), de forma no intencionada, podrán ser dados de alta si no han presentado síntomas, las constantes vitales y el ECG son normales. En caso de dosis tóxica (≥ 10 mg/kg o ≥ 80 mg en niños sin tratamiento; ≥ 100 mg en adolescentes sin tratamiento de base; y ≥ 10 mg/kg o ≥ 5 veces la dosis terapéutica en pacientes con tratamiento de base), podrán ser dados de alta tras 8 horas de observación, si no han aparecido síntomas, las constantes vitales y el ECG son normales.

Nombre

Ziprasidona

Presentaciones orales

Cápsulas duras 20 mg, 40 mg, 60 mg y 80 mg.

Categoría

Antipsicótico atípico.

Uso en pediatría

Manía bipolar en mayores de 10 años (AEMPS).

Farmacocinética

Pico sérico

Concentración plasmática máxima a las 5 horas (niños) y 6 – 8 horas (adultos).

Metabolismo

Hepático
Unión a proteínas plasmáticas: 99%

Vida media

Niños: 3 – 4 horas
Adultos: 7 horas

Vol. distribución

1,5 L/kg

Eliminación

Fecal (60%). Renal (20%).

Mecanismo de acción

Antagonista de los receptores dopaminérgicos tipo 2, serotoninérgicos y alfa-1-adrenérgicos.

Toxicología

La principal toxicidad es causada por el bloqueo de los receptores adrenérgicos (hipotensión), dopaminérgicos (clínica extrapiramidal) y de los canales de sodio y potasio (prolongación del QT y QRS).

Efectos tóxicos

Medicamento altamente tóxico

Clínica neurológica: hipotonía, ataxia, convulsiones, somnolencia, pupilas puntiformes, disminución de la conciencia con progresión a coma y depresión respiratoria.
Clínica cardiovascular: taquicardia, hipotensión arterial (frecuente) o hipertensión transitoria, cambios en el ECG (aplanamiento-inversión de la onda T, bloqueo AV, prolongación del QRS y QT, riesgo de taquicardia-fibrilación ventricular y torsade de pointes).
Clínica extrapiramidal: temblor, distonía, disartria, crisis oculógiras.
Otros: vómitos, diarrea.
Puede desencadenar un síndrome neuroléptico maligno, dosis independiente (disminución del nivel de conciencia, rigidez, fiebre y rabdomiolisis).

Comienzo de síntomas

Dentro de las primeras 6 horas

Dosis tóxica

Niños sin tratamiento de base: 10 mg/kg o 80 mg
Adolescentes (≥ 12 años) sin tratamiento de base: 100 mg
Pacientes con tratamiento de base: 10 mg/kg o 5 veces la dosis terapéutica (dosis por toma, no dosis total diaria).
En caso de ingesta voluntaria, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica.
En todo paciente sintomático, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica.

Dosis letal

No descrita

Pruebas complementarias

ECG seriados y monitorización cardíaca.
Si aparece clínica de toxicidad: análisis de sangre con hemograma, gasometría, iones (Na, K, Cl), glucosa, urea, creatinina, función hepática y creatínquinasa.
Analítica de orina si aparecen signos de rabdomiólisis.

Descontaminación

Carbón activado (1 g/kg, máximo 50 g) si han transcurrido < 2 horas tras la ingesta y el paciente tiene la vía aérea estable o protegida.

Tratamiento de soporte

ABC y monitorización. En caso de parada cardiorrespiratoria, mantener las maniobras de reanimación como mínimo 1 hora.
Si vómitos, es recomendable evitar el uso de ondansetrón por riesgo de prolongamiento del QT.
Si hipotensión arterial: fluidoterapia, i.v. Si no responde, valorar inotropos-vasopresores (evitar adrenalina; se recomienda noradrenalina), guiándose por la monitorización vascular invasiva y por la ecocardiografía para valorar su efecto.
Si ensanchamiento del QRS (> 100 mseg) o arritmias ventriculares: bicarbonato sódico i.v. Si no responde: lidocaína i.v. Los antiarrítmicos tipo IA, IC y III están contraindicados.
Si QT prolongado: corregir los electrolitos (K, Ca, Mg), la acidosis y la hipoxia.
Si torsade de pointes: sulfato de magnesio i.v.
Si agitación, convulsiones o hipertermia: benzodiacepinas i.v. En el estatus epiléptico, evitar la fenitoína por riesgo de cardiotoxicidad.
Si distonías: biperideno i.m. o i.v (alternativa: difenhidramina 1 mg/kg; máximo 50 mg, i.m. o i.v.).
Síndrome neuroléptico maligno: estabilización (ABC con intubación precoz si el paciente está grave). Medidas físicas (ventilador, «packs» de hielo en ingles y axilas, baño helado). Hidratación. Benzodiacepinas i.v. En casos graves: dantroleno 2 – 3 mg/kg, i.v. (si no hay respuesta se puede ir aumentado la dosis hasta máximo 10 mg/kg en 24 horas) ± bromocriptina 2,5 mg cada 8 horas por sonda nasogástrica. Parálisis muscular.

Antídotos

Bicarbonato sódico
Indicaciones: QRS > 100 mseg o arritmias ventriculares con QRS ancho.
Dosis: 1 – 2 mEq/kg i.v. diluido en el mismo volumen de suero glucosado 5%, infundir en 20 min. En situaciones críticas (paro cardíaco o taquicardia ventricular) administrarlo directo, en bolo i.v. (en niños < 2 años, diluir 1:1 en agua estéril para su administración directa). Continuar con 1 mEq/kg/h en perfusión continua con el objetivo de mantener el pH entre 7,45 – 7,55.

Fisostigmina
Indicaciones: síndrome anticolinérgico grave (delirium, agitación, convulsiones, coma), siempre que no exista hipotensión, bradicardia ni alteración del ECG, y bajo monitorización cardíaca. Contraindicada si co-ingesta de antidepresivos tricíclicos.
Dosis: 0,02 mg/kg (máximo: 0,5 mg) para infundir i.v. en 5 – 10 minutos. Puede repetirse en 10 – 15 minutos hasta obtener el efecto y siempre que no supere la dosis total de 2 mg.

Biperideno
Indicaciones: reacciones distónicas.
Dosis: 0,04 – 0,1 mg/kg i.m. o i.v. en 15 minutos. Dosis máxima < 1 año: 1 mg; 1 – 6 años: 2 mg; 6 – 12 años: 3 mg; > 10 años: 5 mg. Se puede repetir a los 30 minutos (alternativa: difenhidramina i.m. o i.v.).

Depuración extrarrenal

Observación – Alta a domicilio

En niños sin tratamiento de base que hayan ingerido una dosis < 10 mg/kg y 80 mg, podrán ser dados de alta si no han presentado síntomas, las constantes vitales y el ECG son normales.
Los adolescentes (≥ 12 años) sin tratamiento de base que hayan ingerido una dosis < 100 mg, de forma no intencionada, podrán ser dados de alta si no han presentado síntomas, las constantes vitales y el ECG son normales.
Los niños y adolescentes (≥ 12 años) con tratamiento de base que hayan ingerido una dosis < 10 mg/kg y 5 veces la terapéutica (dosis por toma, no dosis total diaria), de forma no intencionada, podrán ser dados de alta si no han presentado síntomas, las constantes vitales y el ECG son normales.
En caso de dosis tóxica (≥ 10 mg/kg o ≥ 80 mg en niños sin tratamiento; ≥ 100 mg en adolescentes sin tratamiento de base; y ≥ 10 mg/kg o ≥ 5 veces la dosis terapéutica en pacientes con tratamiento de base), podrán ser dados de alta tras 8 horas de observación, si no han aparecido síntomas, las constantes vitales y el ECG son normales.

Fuentes: National Poison Information Service. Toxbase. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. IBM Micromedex Poisindex. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 11th ed. 2019. Red de Antídotos Grupo de trabajo de Antídotos de la SEFH-SCFC. UpToDate.

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