Metoclopramida

Medicamento altamente tóxico en la infancia

• Clínica extrapiramidal: distonías agudas (tortícolis, crisis oculógiras, movimientos orolinguales, trismus). Son frecuentes en pacientes pediátricos y pueden aparecer a dosis terapéuticas. Pueden persistir hasta 36 horas.
• Clínica neurológica: cefalea, somnolencia, confusión, alucinaciones, convulsiones y disminución del nivel de consciencia.
• Clínica cardiovascular: bradicardia, hipotensión, anomalías del ECG (prolongación del QT, torsade de pointes, bloqueos, extrasístoles supraventriculares y taquicardia supraventricular) y paro cardiorrespiratorio. Puede inducir crisis hipertensivas agudas en pacientes con feocromocitoma.
• Clínica digestiva: dolor abdominal, vómitos, diarrea.
• Otros: retención urinaria, agranulocitosis, metahemoglobinemia en recién nacidos y lactantes.
• Puede desencadenar un síndrome neuroléptico maligno (disminución del nivel de conciencia, rigidez, fiebre y rabdomiólisis).
• Pueden desencadenar un síndrome serotoninérgico con disfunción autonómica (taquicardia, taquipnea, diaforesis, rubor facial, hipertermia), alteración del nivel de conciencia y signos motores o extrapiramidales (clonus, hiperreflexia, mioclonías, rigidez y temblor), especialmente en pacientes que toman otros fármacos serotoninérgicos.
• La co-ingesta de etanol y otros fármacos depresores del sistema nervioso pueden potenciar el efecto sedante.

• ABC y monitorización. En caso de parada cardiorrespiratoria, mantener las maniobras de reanimación como mínimo 1 hora.
• Fluidoterapia para mantener la hidratación y el volumen urinario adecuados (diuresis > 1 ml/kg/hora).
• Si hipotensión arterial: fluidoterapia i.v. Si no responde, valorar inotropos-vasopresores (evitar adrenalina; se recomienda noradrenalina), guiándose por la monitorización vascular invasiva y por la ecocardiografía para valorar su efecto.
• Si QT prolongado: corregir los electrolitos (K, Ca, Mg), la acidosis y la hipoxia.
• Si torsade de pointes: sulfato de magnesio i.v.
• Si bradicardia sintomática: atropina 0,02 mg/kg i.v. (max 0,5 mg en niños y 1 mg en adolescentes). Si hay bradicardia e hipotensión, valorar dobutamina.
• Si agitación o convulsiones: benzodiacepinas i.v. En estatus epiléptico, evitar la fenitoína por el riesgo de cardiotoxicidad.
• Si distonías: biperideno i.m. o i.v. (alternativa: difenhidramina 1 mg/kg; máximo 50 mg, i.m. o i.v.).
• Síndrome serotoninérgico: estabilización (ABC). Hidratación. Benzodiacepinas i.v. si existe agitación, mioclonías, convulsiones o hipertermia. Medidas físicas para disminuir la temperatura. Puede ser necesaria la parálisis e intubación. En casos graves, administrar ciproheptadina (0,25 mg/kg/día, máximo 12 mg, por sonda nasogástrica, repartido en 4 dosis).
• Síndrome neuroléptico maligno: estabilización (ABC con intubación precoz si el paciente está grave). Medidas físicas (ventilador, «packs» de hielo en ingles y axilas, baño helado). Hidratación. Benzodiacepinas i.v. En casos graves: dantroleno 2 – 3 mg/kg, i.v. (si no hay respuesta se puede ir aumentado la dosis hasta máximo 10 mg/kg en 24 horas) ± bromocriptina 2,5 mg cada 8 horas por sonda nasogástrica. Parálisis muscular.
• Metahemoglobinemia: oxigenoterapia a la máxima concentración posible y, si es sintomática, administrar azul de metileno i.v. o, en caso de estar contraindicado, ácido ascórbico i.v. Puede ser necesario mantener el tratamiento 2 – 3 días por recurrencia de la metahemoglobinemia.

Biperideno
Indicaciones: reacciones distónicas.
Dosis: 0,04 – 0,1 mg/kg i.m. o i.v. en 15 minutos. Dosis máxima < 1 año: 1 mg; 1 – 6 años: 2 mg; 6 – 12 años: 3 mg; > 10 años: 5 mg. Se puede repetir a los 30 minutos (alternativa: difenhidramina i.m. o i.v.). 

Azul de metileno
Indicaciones: pacientes con metahemoglobinemia sintomática. Los síntomas aparecen generalmente con metahemoglobinemia > 20%, pero pueden aparecer con valores inferiores si existen factores de riesgo que favorezcan la hipoxia tisular (anemia, enfermedades cardiopulmonares o afectación del SNC).
Dosis: 1 mg/kg i.v. en 5 – 15 minutos (en menores de 3 meses se recomienda 0,3 – 0,5 mg/kg). Si no existe respuesta, la dosis puede repetirse cada 30 – 60 minutos. Dosis máxima acumulada: 4 mg/kg por riesgo de hemólisis.
Contraindicaciones: déficit de G6PD (en estos casos, administrar ácido ascórbico).

Medicamento altamente tóxico en la infancia

• Clínica extrapiramidal: distonías agudas (tortícolis, crisis oculógiras, movimientos orolinguales, trismus). Son frecuentes en pacientes pediátricos y pueden aparecer a dosis terapéuticas. Pueden persistir hasta 36 horas.
• Clínica neurológica: cefalea, somnolencia, confusión, alucinaciones, convulsiones y disminución del nivel de consciencia.
• Clínica cardiovascular: bradicardia, hipotensión, anomalías del ECG (prolongación del QT, torsade de pointes, bloqueos, extrasístoles supraventriculares y taquicardia supraventricular) y paro cardiorrespiratorio. Puede inducir crisis hipertensivas agudas en pacientes con feocromocitoma.
• Clínica digestiva: dolor abdominal, vómitos, diarrea.
• Otros: retención urinaria, agranulocitosis, metahemoglobinemia en recién nacidos y lactantes.
• Puede desencadenar un síndrome neuroléptico maligno (disminución del nivel de conciencia, rigidez, fiebre y rabdomiólisis).
• Pueden desencadenar un síndrome serotoninérgico con disfunción autonómica (taquicardia, taquipnea, diaforesis, rubor facial, hipertermia), alteración del nivel de conciencia y signos motores o extrapiramidales (clonus, hiperreflexia, mioclonías, rigidez y temblor), especialmente en pacientes que toman otros fármacos serotoninérgicos.
• La co-ingesta de etanol y otros fármacos depresores del sistema nervioso pueden potenciar el efecto sedante.

• ABC y monitorización. En caso de parada cardiorrespiratoria, mantener las maniobras de reanimación como mínimo 1 hora.
• Fluidoterapia para mantener la hidratación y el volumen urinario adecuados (diuresis > 1 ml/kg/hora).
• Si hipotensión arterial: fluidoterapia i.v. Si no responde, valorar inotropos-vasopresores (evitar adrenalina; se recomienda noradrenalina), guiándose por la monitorización vascular invasiva y por la ecocardiografía para valorar su efecto.
• Si QT prolongado: corregir los electrolitos (K, Ca, Mg), la acidosis y la hipoxia.
• Si torsade de pointes: sulfato de magnesio i.v.
• Si bradicardia sintomática: atropina 0,02 mg/kg i.v. (max 0,5 mg en niños y 1 mg en adolescentes). Si hay bradicardia e hipotensión, valorar dobutamina.
• Si agitación o convulsiones: benzodiacepinas i.v. En estatus epiléptico, evitar la fenitoína por el riesgo de cardiotoxicidad.
• Si distonías: biperideno i.m. o i.v. (alternativa: difenhidramina 1 mg/kg; máximo 50 mg, i.m. o i.v.).
• Síndrome serotoninérgico: estabilización (ABC). Hidratación. Benzodiacepinas i.v. si existe agitación, mioclonías, convulsiones o hipertermia. Medidas físicas para disminuir la temperatura. Puede ser necesaria la parálisis e intubación. En casos graves, administrar ciproheptadina (0,25 mg/kg/día, máximo 12 mg, por sonda nasogástrica, repartido en 4 dosis).
• Síndrome neuroléptico maligno: estabilización (ABC con intubación precoz si el paciente está grave). Medidas físicas (ventilador, «packs» de hielo en ingles y axilas, baño helado). Hidratación. Benzodiacepinas i.v. En casos graves: dantroleno 2 – 3 mg/kg, i.v. (si no hay respuesta se puede ir aumentado la dosis hasta máximo 10 mg/kg en 24 horas) ± bromocriptina 2,5 mg cada 8 horas por sonda nasogástrica. Parálisis muscular.
• Metahemoglobinemia: oxigenoterapia a la máxima concentración posible y, si es sintomática, administrar azul de metileno i.v. o, en caso de estar contraindicado, ácido ascórbico i.v. Puede ser necesario mantener el tratamiento 2 – 3 días por recurrencia de la metahemoglobinemia.

Biperideno
Indicaciones: reacciones distónicas.
Dosis: 0,04 – 0,1 mg/kg i.m. o i.v. en 15 minutos. Dosis máxima < 1 año: 1 mg; 1 – 6 años: 2 mg; 6 – 12 años: 3 mg; > 10 años: 5 mg. Se puede repetir a los 30 minutos (alternativa: difenhidramina i.m. o i.v.).

Azul de metileno
Indicaciones: pacientes con metahemoglobinemia sintomática. Los síntomas aparecen generalmente con metahemoglobinemia > 20%, pero pueden aparecer con valores inferiores si existen factores de riesgo que favorezcan la hipoxia tisular (anemia, enfermedades cardiopulmonares o afectación del SNC).
Dosis: 1 mg/kg i.v. en 5 – 15 minutos (en menores de 3 meses se recomienda 0,3 – 0,5 mg/kg). Si no existe respuesta, la dosis puede repetirse cada 30 – 60 minutos. Dosis máxima acumulada: 4 mg/kg por riesgo de hemólisis.
Contraindicaciones: déficit de G6PD (en estos casos, administrar ácido ascórbico).