Litio

Medicamento altamente tóxico

Medicamento altamente tóxico.
Los síntomas de la intoxicación dependerán del tipo de esta:
Intoxicación aguda en paciente “naïve” (no expuesto a litio previamente): el debut suele ser con clínica digestiva. Aparece también clínica neurológica. que puede ser tardía (incluso >24 h) por el lento paso del litio a través de membranas.
Intoxicación aguda-sobre-crónica: en pacientes tratados con litio de forma habitual. El debut suele ser con clínica digestiva, pero los síntomas neurológicos aparecerán más precozmente que en el caso anterior y serán más graves a igual dosis ingerida (los tejidos ya están impregnados y se alcanza la concentración máxima en SNC más rápidamente).
Intoxicación crónica (la más frecuente en adultos y excepcional en pediatría): se presenta en pacientes tratados con litio que reciben un aumento de dosis, por interacción con otros fármacos o por aparición de insuficiencia renal u otra enfermedad intercurrente causante de deshidratación o depleción de sodio que modifique la farmacocinética del litio favoreciendo su acúmulo intracelular. Es la más grave.
La intoxicación crónica puede dejar secuelas neuropsiquiátricas permanentes (SILENT: Syndrome of Irreversible Lithium-Effectuated Neurotoxicity; síndrome cerebeloso, con o sin afectación cognitiva, que persiste 4 – 8 semanas tras la normalización de la litemia).

• Clínica neurológica: temblores finos de manos, hipertonía, hiperreflexia, nistagmus (leve – moderada; se relaciona con litemia a las 12 – 24 horas de la ingesta entre 1,3 – 2,5 mEq/L); ataxia, mioclonías, corea, desorientación (moderada – grave; se relaciona con litemia 2,6 – 4 mEq/L); disminución del nivel de consciencia, convulsiones (extrema; se relaciona con litemia 2,6 – 4 mEq/L).
  La clínica neurológica junto con la litemia, condicionan la gravedad del episodio, pero hay que considerar que no siempre existe correlación entre clínica y litemia, por lo tanto la evaluación clínica es quien determina la gravedad de la intoxicación.
• Clínica gastrointestinal: náuseas, vómitos y diarrea (presentación precoz).
• Clínica cardiovascular: bradicardia, alteraciones electrocardiográficas (bloqueo AV, aplanamiento onda T, prolongación QT); poco frecuentes: hipotensión o hipertensión arterial.
• Otros: fallo renal, hipernatremia por diabetes insípida nefrogénica, disminución del anion gap, acidosis metabólica, leucocitosis, sequedad de boca, hipertermia o hipotermia, debilidad muscular, rabdomiólisis, fallo respiratorio.
• Puede desencadenar un síndrome serotoninérgico con disfunción autonómica (taquicardia, taquipnea, diaforesis, rubor facial, hipertermia), alteración del nivel de conciencia y signos motores o extrapiramidales (clonus, hiperreflexia, mioclonías, rigidez y temblor), especialmente en pacientes que toman otros fármacos serotoninérgicos.

ECG y monitorización cardiaca.
Si aparece clínica de toxicidad o se trata de una dosis potencialmente tóxica: análisis de sangre con hemograma, gasometría, iones (Na, K, Cl, Mg, Ca), lactato, glucosa, urea, creatinina, enzimas hepáticas y función tiroidea. Se deben hacer controles seriados de iones (Na, K, Cl, Mg, Ca) y creatinina.
Monitorización de la concentración sérica de litio (importante no utilizar tubos con heparina, expresa un falso aumento):

• En pacientes naïve, inicialmente a las 6 y 12 horas de la ingesta, con controles posteriores cada 6 o 12 horas según evolución clínica.
• En pacientes en tratamiento con litio, a su llegada y a las 6 horas tras la última dosis. Posteriormente cada 6 – 12 horas según la evolución clínica.

Se mantendrá la monitorización de la litemia un mínimo de 24 horas, aunque el paciente esté asintomático, y hasta que sea < 1 mEq/L. En el caso de realización de hemodiálisis, además, debe haber transcurrido un mínimo de 12 horas desde la finalización de la técnica.
Monitorización del volumen urinario. Análisis de orina si hay signos de alteración de la función renal.

• ABC y monitorización (canalizar vía i.v.). En caso de parada cardiorrespiratoria, mantener las maniobras de reanimación como mínimo 1 hora.
• Si vómitos, evitar administrar ondansetrón, por su potencial serotoninérgico, así como por el riesgo de prolongamiento del QT.
• Administrar fluidoterapia con suero salino fisiológico a 1,5 – 2 veces las necesidades basales, para mantener una diuresis de 3 – 4 ml/kg/hora en niños y 200 ml/hora en adolescentes.
• Evitar y corregir situaciones que predispongan a la hipovolemia o hiponatremia.
• No utilizar diuréticos (aumentan la reabsorción renal de litio).
• Si hipotensión arterial: fluidoterapia, i.v. Si no responde, valorar inotropos-vasopresores (evitar adrenalina; se recomienda noradrenalina), guiándose por la monitorización vascular invasiva y por la ecocardiografía para valorar su efecto.
• Si QT prolongado: corregir los electrolitos (K, Ca, Mg), la acidosis y la hipoxia.
• Si arritmias ventriculares, tratar según protocolo habitual.
• Si bradicardia sintomática: atropina 0,02 mg/kg i.v. (máx 0,5 mg en niños y 1 mg en adolescentes). Si se asocia a hipotensión, valorar dobutamina/isoprenalina.
• Si convulsiones: benzodiacepinas i.v. En estatus epiléptico, evitar la fenitoína por el riesgo de cardiotoxicidad.
• Si distonías: biperideno i.m. o i.v. (alternativa: difenhidramina 1 mg/kg; máximo 50 mg, i.m. o i.v.).
• Síndrome serotoninérgico: estabilización (ABC). Hidratación. Benzodiacepinas i.v. si existe agitación, mioclonías, convulsiones o hipertermia. Medidas físicas para disminuir la temperatura. Puede ser necesaria la parálisis e intubación. En casos graves, administrar ciproheptadina (0,25 mg/kg/día, máximo 12 mg, por sonda nasogástrica, repartido en 4 dosis).

Medicamento altamente tóxico

Medicamento altamente tóxico.
Los síntomas de la intoxicación dependerán del tipo de esta:
Intoxicación aguda en paciente “naïve” (no expuesto a litio previamente): el debut suele ser con clínica digestiva. Aparece también clínica neurológica. que puede ser tardía (incluso >24 h) por el lento paso del litio a través de membranas.
Intoxicación aguda-sobre-crónica: en pacientes tratados con litio de forma habitual. El debut suele ser con clínica digestiva, pero los síntomas neurológicos aparecerán más precozmente que en el caso anterior y serán más graves a igual dosis ingerida (los tejidos ya están impregnados y se alcanza la concentración máxima en SNC más rápidamente).
Intoxicación crónica (la más frecuente en adultos y excepcional en pediatría): se presenta en pacientes tratados con litio que reciben un aumento de dosis, por interacción con otros fármacos o por aparición de insuficiencia renal u otra enfermedad intercurrente causante de deshidratación o depleción de sodio que modifique la farmacocinética del litio favoreciendo su acúmulo intracelular. Es la más grave.
La intoxicación crónica puede dejar secuelas neuropsiquiátricas permanentes (SILENT: Syndrome of Irreversible Lithium-Effectuated Neurotoxicity; síndrome cerebeloso, con o sin afectación cognitiva, que persiste 4 – 8 semanas tras la normalización de la litemia).

• Clínica neurológica: temblores finos de manos, hipertonía, hiperreflexia, nistagmus (leve – moderada; se relaciona con litemia a las 12 – 24 horas de la ingesta entre 1,3 – 2,5 mEq/L); ataxia, mioclonías, corea, desorientación (moderada – grave; se relaciona con litemia 2,6 – 4 mEq/L); disminución del nivel de consciencia, convulsiones (extrema; se relaciona con litemia 2,6 – 4 mEq/L).
  La clínica neurológica junto con la litemia, condicionan la gravedad del episodio, pero hay que considerar que no siempre existe correlación entre clínica y litemia, por lo tanto la evaluación clínica es quien determina la gravedad de la intoxicación.
• Clínica gastrointestinal: náuseas, vómitos y diarrea (presentación precoz).
• Clínica cardiovascular: bradicardia, alteraciones electrocardiográficas (bloqueo AV, aplanamiento onda T, prolongación QT); poco frecuentes: hipotensión o hipertensión arterial.
• Otros: fallo renal, hipernatremia por diabetes insípida nefrogénica, disminución del anion gap, acidosis metabólica, leucocitosis, sequedad de boca, hipertermia o hipotermia, debilidad muscular, rabdomiólisis, fallo respiratorio.
• Puede desencadenar un síndrome serotoninérgico con disfunción autonómica (taquicardia, taquipnea, diaforesis, rubor facial, hipertermia), alteración del nivel de conciencia y signos motores o extrapiramidales (clonus, hiperreflexia, mioclonías, rigidez y temblor), especialmente en pacientes que toman otros fármacos serotoninérgicos.

ECG y monitorización cardiaca.
Si aparece clínica de toxicidad o se trata de una dosis potencialmente tóxica: análisis de sangre con hemograma, gasometría, iones (Na, K, Cl, Mg, Ca), lactato, glucosa, urea, creatinina, enzimas hepáticas y función tiroidea. Se deben hacer controles seriados de iones (Na, K, Cl, Mg, Ca) y creatinina.
Monitorización de la concentración sérica de litio (importante no utilizar tubos con heparina, expresa un falso aumento): 

• En pacientes naïve, inicialmente a las 6 y 12 horas de la ingesta, con controles posteriores cada 6 o 12 horas según evolución clínica.
• En pacientes en tratamiento con litio, a su llegada y a las 6 horas tras la última dosis. Posteriormente cada 6 – 12 horas según la evolución clínica.

Se mantendrá la monitorización de la litemia un mínimo de 24 horas, aunque el paciente esté asintomático, y hasta que sea < 1 mEq/L. En el caso de realización de hemodiálisis, además, debe haber transcurrido un mínimo de 12 horas desde la finalización de la técnica.
Monitorización del volumen urinario. Análisis de orina si hay signos de alteración de la función renal.

• ABC y monitorización (canalizar vía i.v.). En caso de parada cardiorrespiratoria, mantener las maniobras de reanimación como mínimo 1 hora.
• Si vómitos, evitar administrar ondansetrón, por su potencial serotoninérgico, así como por el riesgo de prolongamiento del QT.
• Administrar fluidoterapia con suero salino fisiológico a 1,5 – 2 veces las necesidades basales, para mantener una diuresis de 3 – 4 ml/kg/hora en niños y 200 ml/hora en adolescentes.
• Evitar y corregir situaciones que predispongan a la hipovolemia o hiponatremia.
• No utilizar diuréticos (aumentan la reabsorción renal de litio).
• Si hipotensión arterial: fluidoterapia, i.v. Si no responde, valorar inotropos-vasopresores (evitar adrenalina; se recomienda noradrenalina), guiándose por la monitorización vascular invasiva y por la ecocardiografía para valorar su efecto.
• Si QT prolongado: corregir los electrolitos (K, Ca, Mg), la acidosis y la hipoxia.
• Si arritmias ventriculares, tratar según protocolo habitual.
• Si bradicardia sintomática: atropina 0,02 mg/kg i.v. (máx 0,5 mg en niños y 1 mg en adolescentes). Si se asocia a hipotensión, valorar dobutamina/isoprenalina.
• Si convulsiones: benzodiacepinas i.v. En estatus epiléptico, evitar la fenitoína por el riesgo de cardiotoxicidad.
• Si distonías: biperideno i.m. o i.v. (alternativa: difenhidramina 1 mg/kg; máximo 50 mg, i.m. o i.v.).
• Síndrome serotoninérgico: estabilización (ABC). Hidratación. Benzodiacepinas i.v. si existe agitación, mioclonías, convulsiones o hipertermia. Medidas físicas para disminuir la temperatura. Puede ser necesaria la parálisis e intubación. En casos graves, administrar ciproheptadina (0,25 mg/kg/día, máximo 12 mg, por sonda nasogástrica, repartido en 4 dosis).