Hidroxicloroquina

Antirreumáticos, antipalúdicos

Nombre Hidroxicloroquina
Presentaciones orales Comprimidos 400 mg (310 mg hidroxicloroquina base) y 200 mg (148 mg de hidroxicloroquina base).
Categoría Antipalúdico.
Uso en pediatría Tratamiento y profilaxis de la malaria y del lupus eritematoso sistémico en mayores de 6 años (AEMPS).
Farmacocinética  
Pico sérico Concentración plasmática máxima en 1 – 2 horas.
Metabolismo Hepático
Unión a proteínas plasmáticas: 40%
Vida media 40 días
Vol. distribución 580 – 815 L/kg
Eliminación Renal (15 – 25 %).
Mecanismo de acción Inhibe la hemopolimerasa parasitaria. Interviene en la presentación de antígenos y producción de citoquinas.
Toxicología Los síntomas son debidos al bloqueo de los canales del sodio y del potasio en el sistema cardiovascular y sistema nervioso central. Tiene un efecto quinidina-like (disminuye la contractilidad cardíaca y altera la conducción). La hipokalemia es debida a una alteración de la distribución intracelular de potasio (precaución al corregirla).
Efectos tóxicos

Medicamento altamente tóxico

  • Clínica neurológica: cefalea, mareo, somnolencia, diplopía,: tinnitus, :parestesias; hiperexcitabilidad con agitación y convulsiones (frecuentes y de difícil manejo); depresión neurológica hasta el coma.
  • Clínica cardiovascular: taquicardia o bradicardia, hipotensión arterial que puede evolucionar a shock cardiogénico; alteraciones en el ECG (trastornos de la conducción, ensanchamiento del PR, QRS y QT, depresión ST y de la onda T, aumento de la onda U, bloqueo AV, torsade de pointes, fibrilación ventricular); paro cardíaco que puede producirse entre la 1ª- 2ª horas tras la ingesta.
  • Clínica respiratoria: taquipnea, disnea, edema pulmonar, apnea.
  • Clínica digestiva: náuseas, vómitos, diarrea, hemorragia gástrica.
  • Alteraciones metabólicas: hipokalemia (puede ser intensa y se asocia a cardiotoxicidad), acidosis metabólica.
  • Otros: metahemoglobinemia, leucopenia, CID, hepatotoxicidad, nefritis con hematuria, alteraciones visuales (retinopatía).
Comienzo de síntomas 1 – 3 horas
Dosis tóxica Niños: cualquier dosis puede ser tóxica.
Adultos > 10 mg/kg
En caso de ingesta voluntaria, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica.
En todo paciente sintomático, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica.
Dosis letal No descrita
Dosis altamente tóxica en niños: 20 mg/kg
Pruebas complementarias ECG seriados y monitorización cardíaca.
Glucemia capilar
Si aparece clínica de toxicidad o se trata de una dosis potencialmente tóxica: análisis de sangre con hemograma, gasometría, iones (Na, K, Cl; los iones sobre todo el potasio, deben ser monitorizados estrechamente), glucosa, urea, creatinina, GOT, GPT, creatínquinasa y metahemoglobina.
Análisis de orina si aparecen signos de rabdomiolisis.
Descontaminación Carbón activado (1 g/kg, max. 50 g) si han transcurrido < 2 h tras la ingesta y el paciente no presenta síntomas de toxicidad y tiene la vía aérea protegida. Dado que pueden aparecer cardiotoxicidad o convulsiones de forma brusca, no se recomienda descontaminar si el paciente está sintomático y no se ha aislado la vía aérea mediante la intubación.
De manera excepcional, valorar el lavado gástrico si ha transcurrido < 1 hora de la ingesta, se trata de una dosis masiva y se cuenta con personal experto en la técnica.
Tratamiento de soporte
  • ABC y monitorización. Si existe clínica de toxicidad grave (deterioro del nivel conciencia, agitación, convulsiones, signos de cardiotoxicidad): intubación precoz (no usar tiopental sódico). En caso de parada cardiorrespiratoria, mantener las maniobras de reanimación como mínimo 1 hora. En situación de parada cardiorrespiratoria sin respuesta, valorar emulsión lipídica. En intoxicaciones graves, la intubación precoz junto a dosis altas de diazepam y adrenalina reducen la mortalidad.
  • Si vómitos, es recomendable evitar el uso de ondansetrón por riesgo de prolongamiento del QT.
  • Si existen alteraciones electrolíticas: tratamiento específico con sueroterapia e iones. La hipokalemia debe corregirse de forma cautelosa por el riesgo de hiperpotasemia de rebote.
  • Si hipotensión arterial, prolongación del QRS (> 100 mseg) o arritmias ventriculares: 1) bicarbonato sódico i.v. (si no hay hipokalemia); 2) intubación; 3) diazepam i.v. (2 mg/kg en 30 minutos seguido de 1 – 2 mg/kg/d en perfusión contínua; 4) adrenalina i.v. inicialmente a 0,25 µg/kg/min en perfusión contínua con aumentos de 0,25 µg/kg/min, si es necesario. Si no ceden las arritmias: lidocaína i.v. Los antiarrítmicos IA, IC y III están contraindicados. Fluidoterapia i.v.
  • Si QT prolongado: corregir los electrolitos (K, Ca, Mg), la acidosis y la hipoxia.
  • Si torsades de pointes: sulfato de magnesio i.v.
  • Si agitación o convulsiones: benzodiacepinas i.v. En el estatus epiléptico, evitar la fenitoína por riesgo de cardiotoxicidad.
  • Si rabdomiolisis fluidoterapia con suero salino fisiológico para mantener una diuresis de 3 – 4 ml/kg/hora en niños y 200 ml/hora en adolescentes (aproximadamente 2 veces las necesidades basales). Control de creatinina y signos de insuficiencia renal.
Antídotos

Bicarbonato sódico
Indicaciones: QRS > 100 mseg, arritmias ventriculares o hipotensión refractaria a líquidos.
Dosis: glucosado 5%, infundir en 20 min. En situaciones críticas (paro cardíaco o taquicardia ventricular) administrarlo directo, en bolo i.v. (en niños < 2 años, diluir 1:1 en agua estéril para su administración directa). Continuar con 1 mEq/kg/h en perfusión contínua con el objetivo de mantener el pH entre 7,45 – 7,55.

Azul de metileno
Indicaciones: pacientes con metahemoglobinemia sintomática. Los síntomas aparecen generalmente con metahemoglobinemia > 20%, pero pueden aparecer con valores inferiores si existen factores de riesgo que favorezcan la hipoxia tisular (anemia, enfermedades cardiopulmonares o afectación del SNC).
Dosis: 1 mg/kg i.v. en 5 – 15 minutos (en menores de 3 meses se recomienda 0,3 – 0,5 mg/kg). Si no existe respuesta, la dosis puede repetirse cada 30 – 60 minutos. Dosis máxima acumulada: 4 mg/kg.
El uso de flumazenilo está contraindicado por el riesgo de convulsiones.
Depuración extrarrenal No
Observación – Alta a domicilio Los niños podrán ser dados de alta, si no existen otros criterios de ingreso, tras 12 horas de observación, si no han presentado síntomas, las constantes vitales y el ECG son normales.
En población adulta se considera que, si se ha producido una ingesta < 10 mg/kg, de forma no intencionada, el paciente puede ser dado de alta si no ha presentado síntomas, las constantes y el ECG son normales. En caso de dosis tóxica (≥ 10 mg/kg), podrá ser dado de alta tras 12 horas de observación, si no han aparecido síntomas, las constantes vitales y el ECG son normales.
Nombre
Hidroxicloroquina
Presentaciones orales
Comprimidos 400 mg (310 mg hidroxicloroquina base) y 200 mg (148 mg de hidroxicloroquina base).
Categoría
Antipalúdico.
Uso en pediatría
Tratamiento y profilaxis de la malaria y del lupus eritematoso sistémico en mayores de 6 años (AEMPS).
Farmacocinética
Pico sérico
Concentración plasmática máxima en 1 – 2 horas.
Metabolismo
Hepático
Unión a proteínas plasmáticas: 40%
Vida media
40 días
Vol. distribución
580 – 815 L/kg
Eliminación
Renal (15 – 25 %).
Mecanismo de acción
Inhibe la hemopolimerasa parasitaria. Interviene en la presentación de antígenos y producción de citoquinas.
Toxicología
Los síntomas son debidos al bloqueo de los canales del sodio y del potasio en el sistema cardiovascular y sistema nervioso central. Tiene un efecto quinidina-like (disminuye la contractilidad cardíaca y altera la conducción). La hipokalemia es debida a una alteración de la distribución intracelular de potasio (precaución al corregirla).
Efectos tóxicos

Medicamento altamente tóxico

  • Clínica neurológica: cefalea, mareo, somnolencia, diplopía,: tinnitus, :parestesias; hiperexcitabilidad con agitación y convulsiones (frecuentes y de difícil manejo); depresión neurológica hasta el coma.
  • Clínica cardiovascular: taquicardia o bradicardia, hipotensión arterial que puede evolucionar a shock cardiogénico; alteraciones en el ECG (trastornos de la conducción, ensanchamiento del PR, QRS y QT, depresión ST y de la onda T, aumento de la onda U, bloqueo AV, torsade de pointes, fibrilación ventricular); paro cardíaco que puede producirse entre la 1ª- 2ª horas tras la ingesta.
  • Clínica respiratoria: taquipnea, disnea, edema pulmonar, apnea.
  • Clínica digestiva: náuseas, vómitos, diarrea, hemorragia gástrica.
  • Alteraciones metabólicas: hipokalemia (puede ser intensa y se asocia a cardiotoxicidad), acidosis metabólica.
  • Otros: metahemoglobinemia, leucopenia, CID, hepatotoxicidad, nefritis con hematuria, alteraciones visuales (retinopatía).
Comienzo de síntomas
1 – 3 horas
Dosis tóxica
Niños: cualquier dosis puede ser tóxica.
Adultos > 10 mg/kg
En caso de ingesta voluntaria, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica.
En todo paciente sintomático, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica.
Dosis letal
No descrita
Dosis altamente tóxica en niños: 20 mg/kg
Pruebas complementarias
ECG seriados y monitorización cardíaca.
Glucemia capilar
Si aparece clínica de toxicidad o se trata de una dosis potencialmente tóxica: análisis de sangre con hemograma, gasometría, iones (Na, K, Cl; los iones sobre todo el potasio, deben ser monitorizados estrechamente), glucosa, urea, creatinina, GOT, GPT, creatínquinasa y metahemoglobina.
Análisis de orina si aparecen signos de rabdomiolisis.
Descontaminación
Carbón activado (1 g/kg, max. 50 g) si han transcurrido < 2 h tras la ingesta y el paciente no presenta síntomas de toxicidad y tiene la vía aérea protegida. Dado que pueden aparecer cardiotoxicidad o convulsiones de forma brusca, no se recomienda descontaminar si el paciente está sintomático y no se ha aislado la vía aérea mediante la intubación.
De manera excepcional, valorar el lavado gástrico si ha transcurrido < 1 hora de la ingesta, se trata de una dosis masiva y se cuenta con personal experto en la técnica.
Tratamiento de soporte
  • ABC y monitorización. Si existe clínica de toxicidad grave (deterioro del nivel conciencia, agitación, convulsiones, signos de cardiotoxicidad): intubación precoz (no usar tiopental sódico). En caso de parada cardiorrespiratoria, mantener las maniobras de reanimación como mínimo 1 hora. En situación de parada cardiorrespiratoria sin respuesta, valorar emulsión lipídica. En intoxicaciones graves, la intubación precoz junto a dosis altas de diazepam y adrenalina reducen la mortalidad.
  • Si vómitos, es recomendable evitar el uso de ondansetrón por riesgo de prolongamiento del QT.
  • Si existen alteraciones electrolíticas: tratamiento específico con sueroterapia e iones. La hipokalemia debe corregirse de forma cautelosa por el riesgo de hiperpotasemia de rebote.
  • Si hipotensión arterial, prolongación del QRS (> 100 mseg) o arritmias ventriculares: 1) bicarbonato sódico i.v. (si no hay hipokalemia); 2) intubación; 3) diazepam i.v. (2 mg/kg en 30 minutos seguido de 1 – 2 mg/kg/d en perfusión contínua; 4) adrenalina i.v. inicialmente a 0,25 µg/kg/min en perfusión contínua con aumentos de 0,25 µg/kg/min, si es necesario. Si no ceden las arritmias: lidocaína i.v. Los antiarrítmicos IA, IC y III están contraindicados. Fluidoterapia i.v.
  • Si QT prolongado: corregir los electrolitos (K, Ca, Mg), la acidosis y la hipoxia.
  • Si torsades de pointes: sulfato de magnesio i.v.
  • Si agitación o convulsiones: benzodiacepinas i.v. En el estatus epiléptico, evitar la fenitoína por riesgo de cardiotoxicidad.
  • Si rabdomiolisis fluidoterapia con suero salino fisiológico para mantener una diuresis de 3 – 4 ml/kg/hora en niños y 200 ml/hora en adolescentes (aproximadamente 2 veces las necesidades basales). Control de creatinina y signos de insuficiencia renal.
Antídotos

Bicarbonato sódico
Indicaciones: QRS > 100 mseg, arritmias ventriculares o hipotensión refractaria a líquidos.
Dosis: glucosado 5%, infundir en 20 min. En situaciones críticas (paro cardíaco o taquicardia ventricular) administrarlo directo, en bolo i.v. (en niños < 2 años, diluir 1:1 en agua estéril para su administración directa). Continuar con 1 mEq/kg/h en perfusión contínua con el objetivo de mantener el pH entre 7,45 – 7,55.

Azul de metileno
Indicaciones: pacientes con metahemoglobinemia sintomática. Los síntomas aparecen generalmente con metahemoglobinemia > 20%, pero pueden aparecer con valores inferiores si existen factores de riesgo que favorezcan la hipoxia tisular (anemia, enfermedades cardiopulmonares o afectación del SNC).
Dosis: 1 mg/kg i.v. en 5 – 15 minutos (en menores de 3 meses se recomienda 0,3 – 0,5 mg/kg). Si no existe respuesta, la dosis puede repetirse cada 30 – 60 minutos. Dosis máxima acumulada: 4 mg/kg.
El uso de flumazenilo está contraindicado por el riesgo de convulsiones.
Depuración extrarrenal
No
Observación – Alta a domicilio
Los niños podrán ser dados de alta, si no existen otros criterios de ingreso, tras 12 horas de observación, si no han presentado síntomas, las constantes vitales y el ECG son normales.
En población adulta se considera que, si se ha producido una ingesta < 10 mg/kg, de forma no intencionada, el paciente puede ser dado de alta si no ha presentado síntomas, las constantes y el ECG son normales. En caso de dosis tóxica (≥ 10 mg/kg), podrá ser dado de alta tras 12 horas de observación, si no han aparecido síntomas, las constantes vitales y el ECG son normales.

Fuentes: National Poison Information Service. Toxbase. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. IBM Micromedex Poisindex. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 11th ed. 2019. Red de Antídotos Grupo de trabajo de Antídotos de la SEFH-SCFC. UpToDate.

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