Loperamida

Antidiarréicos, Opioides

Nombre	Loperamida
Presentaciones orales	Comprimidos, cápsulas y liofilizados orales de 2 mg. Solución oral 0,2 mg/ml. Este principio activo forma parte de medicamentos compuestos.
Categoría	Opioide sintético. Antidiarreico, Antipropulsivo. Medicamento utilizado como sustancia de abuso.
Uso en pediatría	Tratamiento sintomático de la diarrea aguda. No recomendado en menores de 12 años (AEMPS).
Farmacocinética
Pico sérico	Concentración plasmática máxima a las 2,5-5 horas.
Metabolismo	Hepático mediante la citocromo P450 a n-desmetil-loperamida (metabolito activo). Unión a proteínas plasmáticas: 97%.
Vida media	9-14 horas.
Vol. distribución	2,4-3,5 L/kg.
Eliminación	Fecal.
Mecanismo de acción	Se une a los receptores opioides de la pared intestinal inhibiendo el peristaltismo y prolongando el tránsito. Además reduce el volumen fecal y la pérdida de líquidos y electrolitos aumentando la consistencia de las heces. Tiene efecto antisecretor y aumenta el tono del esfínter anal.
Toxicología	La toxicidad es causada por la acción directa sobre los receptores opioides. La toxicidad cardiotóxica es debida a la inhibición de los canales de potasio rectificadores retardados (eERG) y de los canales de sodio en el miocardio, generando arritmias. La co-ingesta de inhibidores del citocromo P450 (CYP3A4 o CYP2C8) como quinina, inhibidores de la bomba de protones, cimetidina o zumo de pomelo; o inhibidores de la glucoproteína-P como quinidina o ritonavir pueden aumentar los niveles séricos de loperamida en aumentando su toxicidad. El consumo abusivo suele implicar la combinación de estas sustancias para potenciar sus efectos, lo que incrementa significativamente su toxicidad.
Efectos tóxicos	Medicamento altamente tóxico en la infancia Puede presentarse toxicidad cardíaca potencialmente letal o síntomas de intoxicación por opioides, pudiendo ocurrir ambos cuadros indistintamente. Clínica digestiva: náuseas, vómitos, distensión y dolor abdominal, pancreatitis, íleo paralítico, estreñimiento, megacolon tóxico. Clínica neurológica: malestar general, mareo, cefalea, somnolencia, miosis (menos frecuente midriasis), distonías, delirium, convulsiones, depresión del SNC y coma. Clínica cardiovascular: arritmias cardíacas variadas (bloqueos auriculoventriculares, prolongación del QT y del QRS – más frecuente el QR -, patrón Brugada, arritmias ventriculares monomorfas y polimorfas, torsade de pointes), bradicardia, hipotensión, síncope, espasmos de la arterias coronarias. Parada cardíaca. Clínica respiratoria: apnea, depresión respiratoria, apnea, neumonitis por aspiración. Otros: xerostomía, acidosis metabólica y respiratoria, hiponatremia, hiperpotasemia, hiperglucemia, hemólisis, leucocitosis, rabdomiólisis, retención urinaria, insuficiencia renal aguda.
Comienzo de síntomas	Dentro de las primeras 2 horas.
Dosis tóxica	Niños/as <6 meses: considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica. Niños/as >6 meses y adultos: ≥0,4 mg/kg. En caso de ingesta voluntaria, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica. En todo paciente sintomático, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica.
Dosis letal	No establecida. Tener en cuenta que los lactantes tienen escasa o nula actividad de la glicoproteína P (bomba de la membrana celular extrusora de fármacos) por lo que tienen un elevado riesgo de toxicidad grave que puede ser letal. En adultos la combinación con los inhibidores de la citocromo P450 o de la glucoproteína-P (abuso de loperamida) puede ser letal.
Pruebas complementarias	ECG seriados y monitorización cardíaca. Si aparece clínica de toxicidad o se trata de una dosis potencialmente tóxica: análisis de sangre con hemograma, gasometría, iones (Na, K, Cl, Ca, Mg, P), glucosa, urea, creatinina, lipasa, amilasa, enzimas hepáticas y creatínquinasa. Análisis de orina si aparecen signos de rabdomiólisis. Generalmente no se obtiene positividad en los tests urinarios para opiáceos. La determinación de la concentración plasmática no suele estar disponible. El rango terapéutico es de 0,24 – 3,1 ng/ml.
Descontaminación	Carbón activado (1 g/kg, máximo 50 g) si han transcurrido menos de 2 horas tras la ingesta y el paciente está alerta o tiene la vía aérea protegida.
Tratamiento de soporte	ABC y monitorización. En caso de parada cardiorrespiratoria, las medidas de reanimación cardiopulmonar (RCP) estándares tienen prioridad por encima de la administración de naloxona. Esta se administrará tan rápidamente como se pueda, siempre que no retrase o afecte al mantenimiento de las maniobras de RCP de alta calidad. En caso de parada cardiorrespiratoria, mantener las maniobras de reanimación como mínimo 1 hora. Si vómitos, es recomendable evitar el uso de ondansetrón por riesgo de prolongamiento del QT. Si hipotensión arterial y bradicardia: Generalmente responde a naloxona. Se puede administrar un bolo de fluidoterapia i.v. Si no responde, valorar inotropos-vasopresores (evitar adrenalina; se recomienda noradrenalina), guiándose por la monitorización vascular invasiva. En el shock cardiogénico refractario es razonable el uso de ECMO. Si arritmias ventriculares, seguir los protocolos habituales. Los antiarrítmicos tipo IA, y IC están contraindicados. Si prolongación de QRS (>100 mseg) con QT normal: bicarbonato sódico i.v (1-2 mEq/kg i.v. diluido en el mismo volumen de suero glucosado 5%). Monitorizar los iones y corregir la hipopotasemia, si aparece, pues aumenta el riesgo de prolongación del QT. Si QT prolongado: corregir los electrolitos (K, Ca, Mg), la acidosis y la hipoxia. Si torsade de pointes: sulfato de magnesio i.v. Si agitación o convulsiones: benzodiacepinas i.v. En el estatus epiléptico, evitar la fenitoína por riesgo de cardiotoxicidad. Si distonías: biperideno i.m. o i.v. (alternativa: difenhidramina i.m. o i.v.). Si rabdomiolisis: fluidoterapia con suero salino fisiológico para mantener una diuresis de 3-4 ml/kg/hora en niños y 200 ml/hora en adolescentes (aproximadamente 2 veces las necesidades basales). Control de creatinina y signos de insuficiencia renal.
Antídotos	Naloxona Indicaciones: solo si existen signos de depresión respiratoria o vómitos con alteración del nivel de conciencia y riesgo de broncoaspiración. Dosis: si no hay sospecha de consumo crónico: 0,1 mg/kg i.v. (máximo: 2 mg). Si se sospecha consumo crónico o dependencia a opiáceos 0,01 mg/kg (máximo 0,4 mg). Si no hay respuesta repetir cada 2–3 minutos hasta un máximo de 10 mg. Dada la vida media de loperamida, puede ser necesaria la infusión continua: iniciar con el 60% de la dosis inicial efectiva, por hora. El objetivo es revertir la depresión respiratoria y restaurar los reflejos de protección de la vía aérea. El uso de flumazenilo está contraindicado por el riesgo de convulsiones.
Depuración extrarrenal	No
Observación – Alta a domicilio	Los pacientes pediátricos mayores de 6 meses que hayan ingerido una dosis <0,4 mg/kg, de forma no intencionada, podrán ser dados de alta si no hay otros criterios de ingreso, no han presentado síntomas, las constantes vitales y el ECG son normales. En caso de dosis tóxica (≥0,4 mg/kg, o cualquier dosis en menores de 6 meses), podrán ser dados de alta tras 6 horas de observación, si no hay otros criterios de ingreso, no han presentado síntomas, las constantes vitales y el ECG son normales. En caso de ingesta voluntaria, el paciente debe ser evaluado por un profesional de salud mental antes del alta.

Nombre

Loperamida

Presentaciones orales

Comprimidos, cápsulas y liofilizados orales de 2 mg. Solución oral 0,2 mg/ml.
Este principio activo forma parte de medicamentos compuestos.

Categoría

Opioide sintético. Antidiarreico, Antipropulsivo.
Medicamento utilizado como sustancia de abuso.

Uso en pediatría

Tratamiento sintomático de la diarrea aguda.
No recomendado en menores de 12 años (AEMPS).

Farmacocinética

Pico sérico

Concentración plasmática máxima a las 2,5-5 horas.

Metabolismo

Hepático mediante la citocromo P450 a n-desmetil-loperamida (metabolito activo).
Unión a proteínas plasmáticas: 97%.

Vida media

9-14 horas.

Vol. distribución

2,4-3,5 L/kg.

Eliminación

Fecal.

Mecanismo de acción

Se une a los receptores opioides de la pared intestinal inhibiendo el peristaltismo y prolongando el tránsito. Además reduce el volumen fecal y la pérdida de líquidos y electrolitos aumentando la consistencia de las heces. Tiene efecto antisecretor y aumenta el tono del esfínter anal.

Toxicología

La toxicidad es causada por la acción directa sobre los receptores opioides.
La toxicidad cardiotóxica es debida a la inhibición de los canales de potasio rectificadores retardados (eERG) y de los canales de sodio en el miocardio, generando arritmias. La co-ingesta de inhibidores del citocromo P450 (CYP3A4 o CYP2C8) como quinina, inhibidores de la bomba de protones, cimetidina o zumo de pomelo; o inhibidores de la glucoproteína-P como quinidina o ritonavir pueden aumentar los niveles séricos de loperamida en aumentando su toxicidad. El consumo abusivo suele implicar la combinación de estas sustancias para potenciar sus efectos, lo que incrementa significativamente su toxicidad.

Efectos tóxicos

Medicamento altamente tóxico en la infancia

Puede presentarse toxicidad cardíaca potencialmente letal o síntomas de intoxicación por opioides, pudiendo ocurrir ambos cuadros indistintamente.

Clínica digestiva: náuseas, vómitos, distensión y dolor abdominal, pancreatitis, íleo paralítico, estreñimiento, megacolon tóxico.
Clínica neurológica: malestar general, mareo, cefalea, somnolencia, miosis (menos frecuente midriasis), distonías, delirium, convulsiones, depresión del SNC y coma.
Clínica cardiovascular: arritmias cardíacas variadas (bloqueos auriculoventriculares, prolongación del QT y del QRS – más frecuente el QR -, patrón Brugada, arritmias ventriculares monomorfas y polimorfas, torsade de pointes), bradicardia, hipotensión, síncope, espasmos de la arterias coronarias. Parada cardíaca.
Clínica respiratoria: apnea, depresión respiratoria, apnea, neumonitis por aspiración.
Otros: xerostomía, acidosis metabólica y respiratoria, hiponatremia, hiperpotasemia, hiperglucemia, hemólisis, leucocitosis, rabdomiólisis, retención urinaria, insuficiencia renal aguda.

Comienzo de síntomas

Dentro de las primeras 2 horas.

Dosis tóxica

Niños/as <6 meses: considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica. Niños/as >6 meses y adultos: ≥0,4 mg/kg.
En caso de ingesta voluntaria, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica.
En todo paciente sintomático, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica.

Dosis letal

No establecida.
Tener en cuenta que los lactantes tienen escasa o nula actividad de la glicoproteína P (bomba de la membrana celular extrusora de fármacos) por lo que tienen un elevado riesgo de toxicidad grave que puede ser letal.
En adultos la combinación con los inhibidores de la citocromo P450 o de la glucoproteína-P (abuso de loperamida) puede ser letal.

Pruebas complementarias

ECG seriados y monitorización cardíaca.
Si aparece clínica de toxicidad o se trata de una dosis potencialmente tóxica: análisis de sangre con hemograma, gasometría, iones (Na, K, Cl, Ca, Mg, P), glucosa, urea, creatinina, lipasa, amilasa, enzimas hepáticas y creatínquinasa.
Análisis de orina si aparecen signos de rabdomiólisis.
Generalmente no se obtiene positividad en los tests urinarios para opiáceos.
La determinación de la concentración plasmática no suele estar disponible. El rango terapéutico es de 0,24 – 3,1 ng/ml.

Descontaminación

Carbón activado (1 g/kg, máximo 50 g) si han transcurrido menos de 2 horas tras la ingesta y el paciente está alerta o tiene la vía aérea protegida.

Tratamiento de soporte

ABC y monitorización. En caso de parada cardiorrespiratoria, las medidas de reanimación cardiopulmonar (RCP) estándares tienen prioridad por encima de la administración de naloxona. Esta se administrará tan rápidamente como se pueda, siempre que no retrase o afecte al mantenimiento de las maniobras de RCP de alta calidad. En caso de parada cardiorrespiratoria, mantener las maniobras de reanimación como mínimo 1 hora.
Si vómitos, es recomendable evitar el uso de ondansetrón por riesgo de prolongamiento del QT.
Si hipotensión arterial y bradicardia: Generalmente responde a naloxona. Se puede administrar un bolo de fluidoterapia i.v. Si no responde, valorar inotropos-vasopresores (evitar adrenalina; se recomienda noradrenalina), guiándose por la monitorización vascular invasiva.
En el shock cardiogénico refractario es razonable el uso de ECMO.
Si arritmias ventriculares, seguir los protocolos habituales. Los antiarrítmicos tipo IA, y IC están contraindicados.
Si prolongación de QRS (>100 mseg) con QT normal: bicarbonato sódico i.v (1-2 mEq/kg i.v. diluido en el mismo volumen de suero glucosado 5%). Monitorizar los iones y corregir la hipopotasemia, si aparece, pues aumenta el riesgo de prolongación del QT.
Si QT prolongado: corregir los electrolitos (K, Ca, Mg), la acidosis y la hipoxia.
Si torsade de pointes: sulfato de magnesio i.v.
Si agitación o convulsiones: benzodiacepinas i.v. En el estatus epiléptico, evitar la fenitoína por riesgo de cardiotoxicidad.
Si distonías: biperideno i.m. o i.v. (alternativa: difenhidramina i.m. o i.v.).
Si rabdomiolisis: fluidoterapia con suero salino fisiológico para mantener una diuresis de 3-4 ml/kg/hora en niños y 200 ml/hora en adolescentes (aproximadamente 2 veces las necesidades basales). Control de creatinina y signos de insuficiencia renal.

Antídotos

Naloxona
Indicaciones: solo si existen signos de depresión respiratoria o vómitos con alteración del nivel de conciencia y riesgo de broncoaspiración.
Dosis: si no hay sospecha de consumo crónico: 0,1 mg/kg i.v. (máximo: 2 mg). Si se sospecha consumo crónico o dependencia a opiáceos 0,01 mg/kg (máximo 0,4 mg). Si no hay respuesta repetir cada 2–3 minutos hasta un máximo de 10 mg. Dada la vida media de loperamida, puede ser necesaria la infusión continua: iniciar con el 60% de la dosis inicial efectiva, por hora.
El objetivo es revertir la depresión respiratoria y restaurar los reflejos de protección de la vía aérea.
El uso de flumazenilo está contraindicado por el riesgo de convulsiones.

Depuración extrarrenal

Observación – Alta a domicilio

Los pacientes pediátricos mayores de 6 meses que hayan ingerido una dosis <0,4 mg/kg, de forma no intencionada, podrán ser dados de alta si no hay otros criterios de ingreso, no han presentado síntomas, las constantes vitales y el ECG son normales.
En caso de dosis tóxica (≥0,4 mg/kg, o cualquier dosis en menores de 6 meses), podrán ser dados de alta tras 6 horas de observación, si no hay otros criterios de ingreso, no han presentado síntomas, las constantes vitales y el ECG son normales.
En caso de ingesta voluntaria, el paciente debe ser evaluado por un profesional de salud mental antes del alta.

Fuentes: National Poison Information Service. Toxbase. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. IBM Micromedex Poisindex. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 11th ed. 2019. Red de Antídotos Grupo de trabajo de Antídotos de la SEFH-SCFC. UpToDate. Nogué Toxicología Clínica. 2ª edición. 2025. 2023 American Heart Association focused update on the management of patients with cardiac arrest or life-threatening toxicity due to poisoning: an update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2023;148:e149-e84. Eggleston W et al. Loperamide toxicity: recommendations for patient monitoring and management. Clin Toxicol (Phila). 2020;58(5):355-9.
Última revisión: marzo 2025.

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