Cloroquina

Medicamento altamente tóxico

• Clínica neurológica: cefalea, mareo, somnolencia, diplopía, tinnitus, parestesias, hiperexcitabilidad con agitación y convulsiones (frecuentes y de difícil manejo), depresión neurológica hasta el coma, edema cerebral.
• Clínica cardiovascular: taquicardia o bradicardia, hipotensión arterial que puede evolucionar a shock cardiogénico, alteraciones en el ECG (ensanchamiento del PR, QRS y QT, depresión del ST y de la onda T, aumento de la onda U, bloqueo AV, fibrilación ventricular, torsade de pointes); puede producir paro cardíaco en 1 – 2 horas tras la ingesta.
• Clínica respiratoria: taquipnea, disnea, edema pulmonar, apnea.
• Clínica digestiva: molestias gastrointestinales náuseas, vómitos, diarrea, hemorragia gástrica.
• Alteraciones metabólicas: hipokalemia que puede ser intensa y se correlaciona con la gravedad de la toxicidad (se asocia a cardiotoxicidad), acidosis metabólica.
• Otros: metahemoglobinemia, leucopenia, CID, hepatotoxicidad, nefritis con hematuria, miopatía, alteraciones visuales (retinopatía).

• ABC y monitorización. Si existen signos de intoxicación grave (deterioro del nivel de conciencia, agitación, convulsiones, signos de cardiotoxicidad): intubación precoz (no usar tiopental sódico). En caso de parada cardiorrespiratoria, mantener las maniobras de reanimación como mínimo 1 hora. En situación de parada cardiorrespiratoria sin respuesta, valorar emulsión lipídica. En intoxicaciones graves, la intubación precoz, junto a las dosis altas de diazepam y adrenalina reducen la mortalidad.
• Si vómitos, es recomendable evitar el uso de ondansetrón por riesgo de prolongamiento del QT.
• Si existen alteraciones electrolíticas: tratamiento específico con sueroterapia e iones. La hipokalemia debe corregirse de forma cautelosa por el riesgo de hiperpotasemia de rebote.
• Si hipotensión arterial, prolongación del QRS (> 100 mseg) o arritmias ventriculares: 1) bicarbonato sódico i.v. (si no hay hipokalemia); 2) intubación; 3) diazepam i.v. (2 mg/kg en 30 minutos seguido de 1 – 2 mg/kg/d en perfusión contínua; 4) adrenalina i.v. inicialmente a 0,25 µg/kg/min en perfusión contínua con aumentos de 0,25 µg/kg/min, si es necesario. Si no ceden las arritmias: lidocaína i.v. Los antiarrítmicos IA, IC y III están contraindicados. Fluidoterapia i.v.
• Si QT prolongado: corregir los electrolitos (K, Ca, Mg), la acidosis y la hipoxia.
• Si torsades de pointes: sulfato de magnesio i.v.
• Si agitación o convulsiones: benzodiacepinas i.v. En estatus epiléptico, evitar fenitoína por el riesgo de cardiotoxicidad.

Bicarbonato sódico
Indicaciones: QRS > 100 mseg, arritmias ventriculares o hipotensión refractaria a líquidos.
Dosis: 1 – 2 mEq/kg i.v. diluido en el mismo volumen de suero glucosado 5%, infundir en 20 min. En situaciones críticas (paro cardíaco o taquicardia ventricular) administrarlo directo, en bolo i.v. (en niños < 2 años, diluir 1:1 en agua estéril para su administración directa). Continuar con 1 mEq/kg/h en perfusión contínua con el objetivo de mantener el pH entre 7,45 – 7,55.

Azul de metileno
Indicaciones: pacientes con metahemoglobinemia sintomática. Los síntomas aparecen generalmente con metahemoglobinemia > 20%, pero pueden aparecer con valores inferiores si existen factores de riesgo que favorezcan la hipoxia tisular (anemia, enfermedades cardiopulmonares o afectación del SNC).
Dosis: 1 mg/kg i.v. en 5 – 15 minutos (en menores de 3 meses se recomienda 0,3 – 0,5 mg/kg). Si no existe respuesta, la dosis puede repetirse cada 30 – 60 minutos. Dosis máxima acumulada: 4 mg/kg.
El uso de flumazenilo está contraindicado por el riesgo de convulsiones.

Medicamento altamente tóxico

• Clínica neurológica: cefalea, mareo, somnolencia, diplopía, tinnitus, parestesias, hiperexcitabilidad con agitación y convulsiones (frecuentes y de difícil manejo), depresión neurológica hasta el coma, edema cerebral.
• Clínica cardiovascular: taquicardia o bradicardia, hipotensión arterial que puede evolucionar a shock cardiogénico, alteraciones en el ECG (ensanchamiento del PR, QRS y QT, depresión del ST y de la onda T, aumento de la onda U, bloqueo AV, fibrilación ventricular, torsade de pointes); puede producir paro cardíaco en 1 – 2 horas tras la ingesta.
• Clínica respiratoria: taquipnea, disnea, edema pulmonar, apnea.
• Clínica digestiva: molestias gastrointestinales náuseas, vómitos, diarrea, hemorragia gástrica.
• Alteraciones metabólicas: hipokalemia que puede ser intensa y se correlaciona con la gravedad de la toxicidad (se asocia a cardiotoxicidad), acidosis metabólica.
• Otros: metahemoglobinemia, leucopenia, CID, hepatotoxicidad, nefritis con hematuria, miopatía, alteraciones visuales (retinopatía).

• ABC y monitorización. Si existen signos de intoxicación grave (deterioro del nivel de conciencia, agitación, convulsiones, signos de cardiotoxicidad): intubación precoz (no usar tiopental sódico). En caso de parada cardiorrespiratoria, mantener las maniobras de reanimación como mínimo 1 hora. En situación de parada cardiorrespiratoria sin respuesta, valorar emulsión lipídica. En intoxicaciones graves, la intubación precoz, junto a las dosis altas de diazepam y adrenalina reducen la mortalidad.
• Si vómitos, es recomendable evitar el uso de ondansetrón por riesgo de prolongamiento del QT.
• Si existen alteraciones electrolíticas: tratamiento específico con sueroterapia e iones. La hipokalemia debe corregirse de forma cautelosa por el riesgo de hiperpotasemia de rebote.
• Si hipotensión arterial, prolongación del QRS (> 100 mseg) o arritmias ventriculares: 1) bicarbonato sódico i.v. (si no hay hipokalemia); 2) intubación; 3) diazepam i.v. (2 mg/kg en 30 minutos seguido de 1 – 2 mg/kg/d en perfusión contínua; 4) adrenalina i.v. inicialmente a 0,25 µg/kg/min en perfusión contínua con aumentos de 0,25 µg/kg/min, si es necesario. Si no ceden las arritmias: lidocaína i.v. Los antiarrítmicos IA, IC y III están contraindicados. Fluidoterapia i.v.
• Si QT prolongado: corregir los electrolitos (K, Ca, Mg), la acidosis y la hipoxia.
• Si torsades de pointes: sulfato de magnesio i.v.
• Si agitación o convulsiones: benzodiacepinas i.v. En estatus epiléptico, evitar fenitoína por el riesgo de cardiotoxicidad.

Bicarbonato sódico
Indicaciones: QRS > 100 mseg, arritmias ventriculares o hipotensión refractaria a líquidos.
Dosis: 1 – 2 mEq/kg i.v. diluido en el mismo volumen de suero glucosado 5%, infundir en 20 min. En situaciones críticas (paro cardíaco o taquicardia ventricular) administrarlo directo, en bolo i.v. (en niños < 2 años, diluir 1:1 en agua estéril para su administración directa). Continuar con 1 mEq/kg/h en perfusión contínua con el objetivo de mantener el pH entre 7,45 – 7,55.

Azul de metileno
Indicaciones: pacientes con metahemoglobinemia sintomática. Los síntomas aparecen generalmente con metahemoglobinemia > 20%, pero pueden aparecer con valores inferiores si existen factores de riesgo que favorezcan la hipoxia tisular (anemia, enfermedades cardiopulmonares o afectación del SNC).
Dosis: 1 mg/kg i.v. en 5 – 15 minutos (en menores de 3 meses se recomienda 0,3 – 0,5 mg/kg). Si no existe respuesta, la dosis puede repetirse cada 30 – 60 minutos. Dosis máxima acumulada: 4 mg/kg.
El uso de flumazenilo está contraindicado por el riesgo de convulsiones.