Mirtazapina

Antidepresivos

Nombre

Mirtazapina

Presentaciones orales

Comprimidos 15 mg, 30 mg y 45 mg. Comprimidos bucodispersables 5 mg, 30 mg y 45 mg.

Categoría

Antidepresivo atípico.

Uso en pediatría

No recomendado en menores de 18 años (AEMPS).

Farmacocinética

Pico sérico

Concentración plasmática máxima a las 2 horas.

Metabolismo

Hepático. Algunos metabolitos son farmacológicamente activos.
Unión a proteínas plasmáticas: 85%.

Vida media

20 – 40 horas (puede prolongarse en caso de sobredosis.

Vol. distribución

11,5 L/Kg.

Eliminación

Renal (75%). Fecal (15%).

Mecanismo de acción

Antagonista presináptico potente de los receptores alfa-adrenérgicos y serotoninérgicos, aumentando la transmisión noradrenérgica y serotoninérgica (efecto antidepresivo). Antagonista potente de los receptores de histamina H1 (efecto sedante).

Toxicología

Los síntomas son originados debidos a su efecto adrenérgico (síntomas simpáticomiméticos), serotoninérgico (síndrome serotoninérgico), y antihistaminérgico (sedación y depresión del SNC). Pueden aparecer síntomas anticolinérgicos (generalmente leves).

Efectos tóxicos

Clínica neurológica: desorientación, confusión, cefalea, agitación, temblores, ataxia, convulsiones, disminución del nivel de conciencia (desde somnolencia a coma con depresión respiratoria).
Clínica cardiovascular: taquicardia o bradicardia, hipertensión, hipotensión, alteraciones en el ECG (prolongación del QT y ensanchamiento del QRS) con riesgo de arritmias ventriculares (torsade de pointes, taquicardia ventricular, parada cardíaca).
Clínica gastrointestinal: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, hepatotoxicidad.
Otros: miosis, alteraciones visuales, rabdomiólisis, SIADH, neutropenia.
Pueden desencadenar un síndrome serotoninérgico con disfunción autonómica (taquicardia, taquipnea, diaforesis, rubor facial, hipertermia), alteración del nivel de conciencia y signos motores o extrapiramidales (clonus, hiperreflexia, mioclonías, rigidez y temblor).
Puede desencadenar un síndrome neuroléptico maligno, dosis-independiente (disminución del nivel de conciencia, rigidez, fiebre y rabdomiolisis).

Comienzo de síntomas

Dada su vida media prolongada, pueden aparecer síntomas de forma tardía.

Dosis tóxica

Niños/as y adultos: 5 mg/kg
En caso de ingesta voluntaria, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica.
En todo paciente sintomático, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica.

Dosis letal

No descrita en niños/as.

Pruebas complementarias

ECG seriados y monitorización cardíaca.
Si aparece clínica de toxicidad: análisis de sangre con hemograma, gasometría, iones (Na, K, Cl), glucosa, urea, creatinina, enzimas hepáticas y creatinquinasa.
Análisis de orina si aparecen signos de rabdomiolisis.

Descontaminación

Carbón activado (1 g/kg, máximo 50 g) si han transcurrido < 2 horas tras la ingesta y el paciente está alerta o tiene la vía aérea protegida.

Tratamiento de soporte

ABC y monitorización. En caso de parada cardiorrespiratoria, mantener las maniobras de reanimación como mínimo 1 hora.
Si vómitos, evitar administrar ondansetrón dada su acción serotoninérgica.
Si hipotensión arterial: fluidoterapia i.v. Si no responde, valorar inotropos-vasopresores (evitar adrenalina; se recomienda noradrenalina), guiándose por la monitorización vascular invasiva y por la ecocardiografía para valorar su efecto.
Si bradicardia sintomática: atropina i.v. 0,02 mg/kg.
Si prolongación de QRS (> 100 mseg): bicarbonato sódico i.v.
Si QT prolongado: corregir los electrolitos (K, Ca, Mg), la acidosis y la hipoxia.
Si torsade de pointes: sulfato de magnesio i.v.
Si agitación, hipertonía, mioclonías o convulsiones: benzodiacepinas i.v. En el estatus epiléptico, evitar la fenitoína por el riesgo de cardiotoxicidad.
Si rabdomiolisis: fluidoterapia con suero salino fisiológico para mantener una diuresis de 3 – 4 ml/kg/hora en niños y 200 ml/hora en adolescentes (aproximadamente 2 veces las necesidades basales). Control de creatinina y signos de insuficiencia renal.
Síndrome serotoninérgico: estabilización (ABC). Hidratación. Benzodiacepinas i.v. si existe agitación, mioclonías, convulsiones o hipertermia. Medidas físicas para disminuir la temperatura. Puede ser necesaria la parálisis e intubación. En casos graves, administrar ciproheptadina (0,25 mg/kg/día, máximo 12 mg, por sonda nasogástrica, repartido en 4 dosis).
Síndrome neuroléptico maligno: estabilización (ABC con intubación precoz si el paciente está grave). Medidas físicas (ventilador, packs de hielo en ingles y axilas, baño helado). Hidratación. Benzodiacepinas i.v. En casos graves: dantroleno 2 – 3 mg/kg, i.v. (si no hay respuesta se puede ir aumentado la dosis hasta máximo 10 mg/kg en 24 horas) ± bromocriptina 2,5 mg cada 8 horas por sonda nasogástrica. Parálisis muscular.

Antídotos

Bicarbonato sódico
Indicaciones: QRS > 100 mseg, siempre y cuando el QT sea normal.
Dosis: 1 – 2 mEq/kg i.v. diluido en el mismo volumen de suero glucosado 5%, infundir en 20 min. En situaciones críticas (paro cardíaco o taquicardia ventricular) administrarlo directo, en bolo i.v. (en niños/as < 2 años, diluir 1:1 en agua estéril para su administración directa). Continuar con 1 mEq/kg/h en perfusión continua con el objetivo de mantener el pH entre 7,45 – 7,55.
El uso de flumazenilo está contraindicado por el riesgo de convulsiones.

Depuración extrarrenal

Observación – Alta a domicilio

Los pacientes pediátricos que hayan ingerido una dosis < 5 mg/kg, de forma no intencionada, podrán ser dados de alta si no hay otros criterios de ingreso, no han presentado síntomas, las constantes vitales y el ECG son normales.
En caso de dosis tóxica (≥ 5 mg/kg), podrán ser dados de alta tras 24 horas de observación, si no hay otros criterios de ingreso, no han presentado síntomas, las constantes vitales y el ECG son normales.
En caso de ingesta voluntaria, el paciente debe ser evaluado por un profesional de salud mental antes del alta.

Nombre	Mirtazapina
Presentaciones orales	Comprimidos 15 mg, 30 mg y 45 mg. Comprimidos bucodispersables 5 mg, 30 mg y 45 mg.
Categoría	Antidepresivo atípico.
Uso en pediatría	No recomendado en menores de 18 años (AEMPS).
Farmacocinética
Pico sérico	Concentración plasmática máxima a las 2 horas.
Metabolismo	Hepático. Algunos metabolitos son farmacológicamente activos. Unión a proteínas plasmáticas: 85%.
Vida media	20 – 40 horas (puede prolongarse en caso de sobredosis.
Vol. distribución	11,5 L/Kg.
Eliminación	Renal (75%). Fecal (15%).
Mecanismo de acción	Antagonista presináptico potente de los receptores alfa-adrenérgicos y serotoninérgicos, aumentando la transmisión noradrenérgica y serotoninérgica (efecto antidepresivo). Antagonista potente de los receptores de histamina H1 (efecto sedante).
Toxicología	Los síntomas son originados debidos a su efecto adrenérgico (síntomas simpáticomiméticos), serotoninérgico (síndrome serotoninérgico), y antihistaminérgico (sedación y depresión del SNC). Pueden aparecer síntomas anticolinérgicos (generalmente leves).
Efectos tóxicos	Clínica neurológica: desorientación, confusión, cefalea, agitación, temblores, ataxia, convulsiones, disminución del nivel de conciencia (desde somnolencia a coma con depresión respiratoria). Clínica cardiovascular: taquicardia o bradicardia, hipertensión, hipotensión, alteraciones en el ECG (prolongación del QT y ensanchamiento del QRS) con riesgo de arritmias ventriculares (torsade de pointes, taquicardia ventricular, parada cardíaca). Clínica gastrointestinal: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, hepatotoxicidad. Otros: miosis, alteraciones visuales, rabdomiólisis, SIADH, neutropenia. Pueden desencadenar un síndrome serotoninérgico con disfunción autonómica (taquicardia, taquipnea, diaforesis, rubor facial, hipertermia), alteración del nivel de conciencia y signos motores o extrapiramidales (clonus, hiperreflexia, mioclonías, rigidez y temblor). Puede desencadenar un síndrome neuroléptico maligno, dosis-independiente (disminución del nivel de conciencia, rigidez, fiebre y rabdomiolisis).
Comienzo de síntomas	Dada su vida media prolongada, pueden aparecer síntomas de forma tardía.
Dosis tóxica	Niños/as y adultos: 5 mg/kg En caso de ingesta voluntaria, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica. En todo paciente sintomático, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica.
Dosis letal	No descrita en niños/as.
Pruebas complementarias	ECG seriados y monitorización cardíaca. Si aparece clínica de toxicidad: análisis de sangre con hemograma, gasometría, iones (Na, K, Cl), glucosa, urea, creatinina, enzimas hepáticas y creatinquinasa. Análisis de orina si aparecen signos de rabdomiolisis.
Descontaminación	Carbón activado (1 g/kg, máximo 50 g) si han transcurrido < 2 horas tras la ingesta y el paciente está alerta o tiene la vía aérea protegida.
Tratamiento de soporte	ABC y monitorización. En caso de parada cardiorrespiratoria, mantener las maniobras de reanimación como mínimo 1 hora. Si vómitos, evitar administrar ondansetrón dada su acción serotoninérgica. Si hipotensión arterial: fluidoterapia i.v. Si no responde, valorar inotropos-vasopresores (evitar adrenalina; se recomienda noradrenalina), guiándose por la monitorización vascular invasiva y por la ecocardiografía para valorar su efecto. Si bradicardia sintomática: atropina i.v. 0,02 mg/kg. Si prolongación de QRS (> 100 mseg): bicarbonato sódico i.v. Si QT prolongado: corregir los electrolitos (K, Ca, Mg), la acidosis y la hipoxia. Si torsade de pointes: sulfato de magnesio i.v. Si agitación, hipertonía, mioclonías o convulsiones: benzodiacepinas i.v. En el estatus epiléptico, evitar la fenitoína por el riesgo de cardiotoxicidad. Si rabdomiolisis: fluidoterapia con suero salino fisiológico para mantener una diuresis de 3 – 4 ml/kg/hora en niños y 200 ml/hora en adolescentes (aproximadamente 2 veces las necesidades basales). Control de creatinina y signos de insuficiencia renal. Síndrome serotoninérgico: estabilización (ABC). Hidratación. Benzodiacepinas i.v. si existe agitación, mioclonías, convulsiones o hipertermia. Medidas físicas para disminuir la temperatura. Puede ser necesaria la parálisis e intubación. En casos graves, administrar ciproheptadina (0,25 mg/kg/día, máximo 12 mg, por sonda nasogástrica, repartido en 4 dosis). Síndrome neuroléptico maligno: estabilización (ABC con intubación precoz si el paciente está grave). Medidas físicas (ventilador, packs de hielo en ingles y axilas, baño helado). Hidratación. Benzodiacepinas i.v. En casos graves: dantroleno 2 – 3 mg/kg, i.v. (si no hay respuesta se puede ir aumentado la dosis hasta máximo 10 mg/kg en 24 horas) ± bromocriptina 2,5 mg cada 8 horas por sonda nasogástrica. Parálisis muscular.
Antídotos	Bicarbonato sódico Indicaciones: QRS > 100 mseg, siempre y cuando el QT sea normal. Dosis: 1 – 2 mEq/kg i.v. diluido en el mismo volumen de suero glucosado 5%, infundir en 20 min. En situaciones críticas (paro cardíaco o taquicardia ventricular) administrarlo directo, en bolo i.v. (en niños/as < 2 años, diluir 1:1 en agua estéril para su administración directa). Continuar con 1 mEq/kg/h en perfusión continua con el objetivo de mantener el pH entre 7,45 – 7,55. El uso de flumazenilo está contraindicado por el riesgo de convulsiones.
Depuración extrarrenal	No
Observación – Alta a domicilio	Los pacientes pediátricos que hayan ingerido una dosis < 5 mg/kg, de forma no intencionada, podrán ser dados de alta si no hay otros criterios de ingreso, no han presentado síntomas, las constantes vitales y el ECG son normales. En caso de dosis tóxica (≥ 5 mg/kg), podrán ser dados de alta tras 24 horas de observación, si no hay otros criterios de ingreso, no han presentado síntomas, las constantes vitales y el ECG son normales. En caso de ingesta voluntaria, el paciente debe ser evaluado por un profesional de salud mental antes del alta.

Fuentes: National Poison Information Service. Toxbase. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. IBM Micromedex Poisindex. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 11th ed. 2019. Red de Antídotos Grupo de trabajo de Antídotos de la SEFH-SCFC. UpToDate. Nogué Toxicología Clínica. 2ª edición. 2025.
Última revisión: enero de 2025.

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