Carbamazepina

Medicamento altamente tóxico

• Clínica neurológica: ataxia, midriasis, nistagmus, distonía y disartria (intoxicación leve); convulsiones, fluctuación del nivel de conciencia, agitación, alucinaciones, hipertermia, depresión respiratoria, coma.
• Clínica cardiovascular: taquicardia, hipotensión, alteraciones en el ECG (prolongación del intervalo QT y QRS, bloqueo AV), disfunción miocárdica.
• Clinica digestiva: vómitos, íleo paralítico, elevación de transaminasas, pancreatitis aguda, hiperamonemia.
• Alteraciones metabólicas: hiponatremia, hipokaliemia, hiperglucemia, acidosis metabólica.
• Otros: síndrome del distrés respiratorio agudo, edema pulmonar. Retención urinaria, fallo renal, SIADH. Leucocitosis o leucopenia. Rabdomiolisis.
• Pueden desencadenar un síndrome serotoninérgico con disfunción autonómica (taquicardia, taquipnea, diaforesis, rubor facial, hipertermia), alteración del nivel de conciencia y signos motores o extrapiramidales (clonus, hiperreflexia, mioclonías, rigidez y temblor).
• Se ha descrito la aparición de síndrome neuroléptico maligno (disminución del nivel de conciencia, rigidez, fiebre y rabdomiolisis).

100 mg/kg                                                                                                                                                                                                          Dosis altamente tóxica: 50 mg/kg

• ABC y monitorización. En caso de parada cardiorrespiratoria, mantener las maniobras de reanimación como mínimo 1 hora.
• Si vómitos, es recomendable evitar el uso de ondansetrón por riesgo de prolongamiento del QT.
• Si hipotensión arterial: fluidoterapia. Si no responde: bicarbonato sódico i.v. Si no hay respuesta, valorar inotropos-vasopresores (evitar adrenalina; se recomienda noradrenalina), guiándose por la monitorización vascular invasiva y por la ecocardiografía para valorar su efecto.
• Si persiste la acidosis metabólica tras la corrección de la hipoxia y hemodinamia: bicarbonato i.v.
• Si prolongación de QRS (> 100 mseg): bicarbonato sódico i.v.
• Si QT prolongado: corregir los electrolitos (K, Ca, Mg), la acidosis y la hipoxia.
• Si convulsiones: benzodiacepinas i.v. En estatus epiléptico, evitar la fenitoína por riesgo de cardiotoxicidad..
• Si agitación, hipertonía o mioclonía: benzodiacepinas i.v.
• Si distonías: biperideno i.m. o i.v (alternativa: difenhidramina 1 mg/kg; máximo 50 mg, i.m. o i.v.).
• Si rabdomiolisis: fluidoterapia con suero salino fisiológico para mantener una diuresis de 3 – 4 ml/kg/hora en niños y 200 ml/hora en adolescentes (aproximadamente 2 veces las necesidades basales). Control de creatinina y signos de insuficiencia renal.
• Tratamiento de la hipertermia: medidas físicas (ventilador, «packs»‘ de hielo en ingles y axilas, baño frío). Sedación con benzodiacepinas.
• Síndrome serotoninérgico: estabilización (ABC). Hidratación. Benzodiacepinas i.v. si existe agitación, mioclonías, convulsiones o hipertermia. Medidas físicas para disminuir la temperatura. Puede ser necesaria la parálisis e intubación. En casos graves, administrar ciproheptadina (0,25 mg/kg/día, máximo 12 mg, por sonda nasogástrica, repartido en 4 dosis).
• Síndrome neuroléptico maligno: estabilización (ABC con intubación precoz si el paciente está grave). Medidas físicas (ventilador, «packs» de hielo en ingles y axilas, baño helado). Hidratación. Benzodiacepinas i.v. En casos graves: dantroleno 2 – 3 mg/kg, i.v. (si no hay respuesta se puede ir aumentado la dosis hasta máximo 10 mg/kg en 24 horas) ± bromocriptina 2,5 mg cada 8 horas por sonda nasogástrica. Parálisis muscular.

Bicarbonato sódico
Indicaciones: QRS > 100 mseg, arritmias ventriculares o hipotensión refractaria a líquidos.
Dosis: 1 – 2 mEq/kg i.v. cada 3 – 5 min para mantener el pH entre 7,45 – 7,55.

Biperideno
Indicaciones: reacciones distónicas.
Dosis: 0,04 – 0,1 mg/kg i.m. o i.v. en 15 minutos. Dosis máxima < 1 año: 1 mg; 1 – 6 años: 2 mg; 6 – 12 años: 3 mg; > 10 años: 5 mg. Se puede repetir a los 30 minutos (alternativa: difenhidramina 1 mg/kg; máximo 50 mg, i.m. o i.v.).

Si (preferible la hemodiálisis intermitente).

Indicada en las siguientes situaciones:

• Convulsiones repetidas refractarias al tratamiento.
• Disrritmias que suponen un riesgo vital.

Sugerida en las siguientes situaciones:

• Coma prolongado o depresión respiratoria que requiere ventilación mecánica.
• Persistencia de los signos de toxicidad, especialmente si la concentración plasmática de carbamazepina aumenta o se mantiene elevada, a pesar de las medidas de tratamiento.

La hemodiálisis debe continuar hasta:

• Mejoría clínica.
• Concentración plasmática de carbamazepina < 10 mg/l (42 micromol/L).

Una alternativa a la hemodiálisis intermitente, es la hemoperfusión intermitente..

Medicamento altamente tóxico

• Clínica neurológica: ataxia, midriasis, nistagmus, distonía y disartria (intoxicación leve); convulsiones, fluctuación del nivel de conciencia, agitación, alucinaciones, hipertermia, depresión respiratoria, coma.
• Clínica cardiovascular: taquicardia, hipotensión, alteraciones en el ECG (prolongación del intervalo QT y QRS, bloqueo AV), disfunción miocárdica.
• Clinica digestiva: vómitos, íleo paralítico, elevación de transaminasas, pancreatitis aguda, hiperamonemia.
• Alteraciones metabólicas: hiponatremia, hipokaliemia, hiperglucemia, acidosis metabólica.
• Otros: síndrome del distrés respiratorio agudo, edema pulmonar. Retención urinaria, fallo renal, SIADH. Leucocitosis o leucopenia. Rabdomiolisis.
• Pueden desencadenar un síndrome serotoninérgico con disfunción autonómica (taquicardia, taquipnea, diaforesis, rubor facial, hipertermia), alteración del nivel de conciencia y signos motores o extrapiramidales (clonus, hiperreflexia, mioclonías, rigidez y temblor).
• Se ha descrito la aparición de síndrome neuroléptico maligno (disminución del nivel de conciencia, rigidez, fiebre y rabdomiolisis).

100 mg/kg

Dosis altamente tóxicas: 50 mg/kg

• ABC y monitorización. En caso de parada cardiorrespiratoria, mantener las maniobras de reanimación como mínimo 1 hora.
• Si vómitos, es recomendable evitar el uso de ondansetrón por riesgo de prolongamiento del QT.
• Si hipotensión arterial: fluidoterapia. Si no responde: bicarbonato sódico i.v. Si no hay respuesta, valorar inotropos-vasopresores (evitar adrenalina; se recomienda noradrenalina), guiándose por la monitorización vascular invasiva y por la ecocardiografía para valorar su efecto.
• Si persiste la acidosis metabólica tras la corrección de la hipoxia y hemodinamia: bicarbonato i.v.
• Si prolongación de QRS (> 100 mseg): bicarbonato sódico i.v.
• Si QT prolongado: corregir los electrolitos (K, Ca, Mg), la acidosis y la hipoxia.
• Si convulsiones: benzodiacepinas i.v. En estatus epiléptico, evitar la fenitoína por riesgo de cardiotoxicidad..
• Si agitación, hipertonía o mioclonía: benzodiacepinas i.v.
• Si distonías: biperideno i.m. o i.v (alternativa: difenhidramina 1 mg/kg; máximo 50 mg, i.m. o i.v.).
• Si rabdomiolisis: fluidoterapia con suero salino fisiológico para mantener una diuresis de 3 – 4 ml/kg/hora en niños y 200 ml/hora en adolescentes (aproximadamente 2 veces las necesidades basales). Control de creatinina y signos de insuficiencia renal.
• Tratamiento de la hipertermia: medidas físicas (ventilador, “packs» de hielo en ingles y axilas, baño frío). Sedación con benzodiacepinas.
• Síndrome serotoninérgico: estabilización (ABC). Hidratación. Benzodiacepinas i.v. si existe agitación, mioclonías, convulsiones o hipertermia. Medidas físicas para disminuir la temperatura. Puede ser necesaria la parálisis e intubación. En casos graves, administrar ciproheptadina (0,25 mg/kg/día, máximo 12 mg, por sonda nasogástrica, repartido en 4 dosis).
• Síndrome neuroléptico maligno: estabilización (ABC con intubación precoz si el paciente está grave). Medidas físicas (ventilador, packs de hielo en ingles y axilas, baño helado). Hidratación. Benzodiacepinas i.v. En casos graves: dantroleno 2 – 3 mg/kg, i.v. (si no hay respuesta se puede ir aumentado la dosis hasta máximo 10 mg/kg en 24 horas) ± bromocriptina 2,5 mg cada 8 horas por sonda nasogástrica. Parálisis muscular.

Bicarbonato sódico
Indicaciones: QRS > 100 mseg, arritmias ventriculares o hipotensión refractaria a líquidos.
Dosis: 1 – 2 mEq/kg i.v. cada 3 – 5 min para mantener el pH entre 7,45 – 7,55.

Biperideno
Indicaciones: reacciones distónicas.
Dosis: 0,04 – 0,1 mg/kg i.m. o i.v. en 15 minutos. Dosis máxima < 1 año: 1 mg; 1 – 6 años: 2 mg; 6 – 12 años: 3 mg; > 10 años: 5 mg. Se puede repetir a los 30 minutos (alternativa: difenhidramina 1 mg/kg; máximo 50 mg, i.m. o i.v.).

Si (preferible la hemodiálisis intermitente).

Indicada en las siguientes situaciones:

• Convulsiones repetidas refractarias al tratamiento.
• Disrritmias que suponen un riesgo vital.

Sugerida en las siguientes situaciones:

• Coma prolongado o depresión respiratoria que requiere ventilación mecánica.
• Persistencia de los signos de toxicidad, especialmente si la concentración plasmática de carbamazepina aumenta o se mantiene elevada, a pesar de las medidas de tratamiento.

La hemodiálisis debe continuar hasta:

• Mejoría clínica.
• Concentración plasmática de carbamazepina < 10 mg/l (42 micromol/L).

Una alternativa a la hemodiálisis intermitente, es la hemoperfusión intermitente.