Paroxetina

May 23, 2022 | Antidepresivos

Paroxetina

Nombre	Paroxetina
Presentaciones orales	Comprimidos 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg. Gotas orales 33 mg/ml.
Categoría	Antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS).
Uso en pediatría	No recomendado en menores de 18 años (AEMPS).
Farmacocinética
Pico sérico	Concentración plasmática máxima a las 5 – 7 horas.
Metabolismo	Hepático. No tiene metabolitos activos. Unión a proteínas plasmáticas: 95%
Vida media	15 – 21 horas
Vol. distribución	3 – 28 L/kg
Eliminación	Renal (64%). Fecal (36%).
Mecanismo de acción	Inhibe selectivamente la recaptación de serotonina por las neuronas del SNC.
Toxicología	La toxicidad es causada por el incremento de la actividad serotoninérgica.
Efectos tóxicos	Medicamento altamente tóxico en la infancia Clínica neurológica: agitación, midriasis, temblores, convulsiones, disminución del nivel de conciencia desde somnolencia a coma con depresión respiratoria. Clínica cardiovascular: taquicardia, hipertensión, hipotensión, excepcionalmente alteraciones en el ECG (prolongación del QRS o QT) con riesgo de arritmias. Otros: náuseas, vómitos, diaforesis, rabdomiolisis, hepatotoxicidad, hipoglucemia, SIADH. Es de los ISRS con más riesgo de desencadenar un síndrome serotoninérgico: disfunción autonómica (taquicardia, taquipnea, diaforesis, rubor facial, hipertermia), alteración del nivel de conciencia y signos motores o extrapiramidales (clonus, hiperreflexia, mioclonías, rigidez y temblor).
Comienzo de síntomas	Dentro de las primeras 8 horas.
Dosis tóxica	Niños y adultos: 3 mg/kg o > 100 mg En caso de ingesta voluntaria, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica. En todo paciente sintomático, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica.
Dosis letal	No descrita
Pruebas complementarias	ECG seriados y monitorización cardiaca. Si aparece clínica de toxicidad: análisis de sangre con hemograma, gasometría, iones (Na, K, Cl), glucosa, urea, creatinina y creatínquinasa. Analítica de orina si aparecen signos de rabdomiolisis.
Descontaminación	Carbón activado (1 g/kg, máximo 50 g) si han transcurrido < 2 horas tras la ingesta y el paciente tiene la vía aérea estable o protegida.
Tratamiento de soporte	ABC y monitorización. En caso de parada cardiorrespiratoria, mantener las maniobras de reanimación como mínimo 1 hora. Si vómitos, antes de administrar ondansetrón, asegurarse de la normalidad del QT. Si hipotensión arterial: fluidoterapia. Si no responde, valorar inotropos-vasopresores (evitar adrenalina; se recomienda noradrenalina), guiándose por la monitorización vascular invasiva y por la ecocardiografía para valorar su efecto. Si prolongación de QRS (> 100 mseg): bicarbonato sódico i.v. Si QT prolongado: corregir los electrolitos (K, Ca, Mg), la acidosis y la hipoxia. Si torsade de pointes: sulfato de magnesio i.v. Si agitación, hipertonía, mioclonías o convulsiones: benzodiacepinas i.v. En el estatus epiléptico, evitar la fenitoína por el riesgo de cardiotoxicidad. Si rabdomiolisis: fluidoterapia con suero salino fisiológico para mantener una diuresis de 3 – 4 ml/kg/hora en niños y 200 ml/hora en adolescentes (aproximadamente 2 veces las necesidades basales). Control de creatinina y signos de insuficiencia renal. Síndrome serotoninérgico: estabilización (ABC). Hidratación. Benzodiacepinas i.v. si existe agitación, mioclonías, convulsiones o hipertermia. Medidas físicas para disminuir la temperatura. Puede ser necesaria la parálisis e intubación. En casos graves, administrar ciproheptadina (0,25 mg/kg/día, máximo 12 mg, por sonda nasogástrica, repartido en 4 dosis).
Antídotos	Bicarbonato sódico Indicaciones: QRS > 100 mseg, siempre y cuando el QT sea normal. Dosis: 1 – 2 mEq/kg i.v. diluido en el mismo volumen de suero glucosado 5%, infundir en 20 min. En situaciones críticas (paro cardíaco o taquicardia ventricular) administrarlo directo, en bolo i.v. (en niños < 2 años, diluir 1:1 en agua estéril para su administración directa). Continuar con 1 mEq/kg/h en perfusión continua con el objetivo de mantener el pH entre 7,45 – 7,55. Precaución: no administrar bicarbonato si el QT está prolongado.
Depuración extrarrenal	No
Observación – Alta a domicilio	Los pacientes que hayan ingerido una dosis < 3 mg/kg y < 100 mg, de forma no intencionada, podrán ser dados de alta si no han presentado síntomas, las constantes vitales y el ECG son normales. En caso de dosis tóxica (≥ 3 mg/kg o ≥ 100 mg), podrán ser dados de alta tras 8 horas de observación, si no han aparecido síntomas, las constantes vitales y el ECG son normales.

Nombre

Paroxetina

Presentaciones orales

Comprimidos 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg. Gotas orales 33 mg/ml.

Categoría

Antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS).

Uso en pediatría

No recomendado en menores de 18 años (AEMPS).

Farmacocinética

Pico sérico

Concentración plasmática máxima a las 5 – 7 horas.

Metabolismo

Hepático. No tiene metabolitos activos.
Unión a proteínas plasmáticas: 95%

Vida media

15 – 21 horas

Vol. distribución

3 – 28 L/kg

Eliminación

Renal (64%). Fecal (36%).

Mecanismo de acción

Inhibe selectivamente la recaptación de serotonina por las neuronas del SNC.

Toxicología

La toxicidad es causada por el incremento de la actividad serotoninérgica.

Efectos tóxicos

Medicamento altamente tóxico en la infancia

Clínica neurológica: agitación, midriasis, temblores, convulsiones, disminución del nivel de conciencia desde somnolencia a coma con depresión respiratoria.
Clínica cardiovascular: taquicardia, hipertensión, hipotensión, excepcionalmente alteraciones en el ECG (prolongación del QRS o QT) con riesgo de arritmias.
Otros: náuseas, vómitos, diaforesis, rabdomiolisis, hepatotoxicidad, hipoglucemia, SIADH.
Es de los ISRS con más riesgo de desencadenar un síndrome serotoninérgico: disfunción autonómica (taquicardia, taquipnea, diaforesis, rubor facial, hipertermia), alteración del nivel de conciencia y signos motores o extrapiramidales (clonus, hiperreflexia, mioclonías, rigidez y temblor).

Comienzo de síntomas

Dentro de las primeras 8 horas.

Dosis tóxica

Niños y adultos: 3 mg/kg o > 100 mg
En caso de ingesta voluntaria, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica.
En todo paciente sintomático, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica.

Dosis letal

No descrita

Pruebas complementarias

ECG seriados y monitorización cardiaca.
Si aparece clínica de toxicidad: análisis de sangre con hemograma, gasometría, iones (Na, K, Cl), glucosa, urea, creatinina y creatínquinasa.
Analítica de orina si aparecen signos de rabdomiolisis.

Descontaminación

Carbón activado (1 g/kg, máximo 50 g) si han transcurrido < 2 horas tras la ingesta y el paciente tiene la vía aérea estable o protegida.

Tratamiento de soporte

ABC y monitorización. En caso de parada cardiorrespiratoria, mantener las maniobras de reanimación como mínimo 1 hora.
Si vómitos, antes de administrar ondansetrón, asegurarse de la normalidad del QT.
Si hipotensión arterial: fluidoterapia. Si no responde, valorar inotropos-vasopresores (evitar adrenalina; se recomienda noradrenalina), guiándose por la monitorización vascular invasiva y por la ecocardiografía para valorar su efecto.
Si prolongación de QRS (> 100 mseg): bicarbonato sódico i.v.
Si QT prolongado: corregir los electrolitos (K, Ca, Mg), la acidosis y la hipoxia.
Si torsade de pointes: sulfato de magnesio i.v.
Si agitación, hipertonía, mioclonías o convulsiones: benzodiacepinas i.v. En el estatus epiléptico, evitar la fenitoína por el riesgo de cardiotoxicidad.
Si rabdomiolisis: fluidoterapia con suero salino fisiológico para mantener una diuresis de 3 – 4 ml/kg/hora en niños y 200 ml/hora en adolescentes (aproximadamente 2 veces las necesidades basales). Control de creatinina y signos de insuficiencia renal.
Síndrome serotoninérgico: estabilización (ABC). Hidratación. Benzodiacepinas i.v. si existe agitación, mioclonías, convulsiones o hipertermia. Medidas físicas para disminuir la temperatura. Puede ser necesaria la parálisis e intubación. En casos graves, administrar ciproheptadina (0,25 mg/kg/día, máximo 12 mg, por sonda nasogástrica, repartido en 4 dosis).

Antídotos

Bicarbonato sódico
Indicaciones: QRS > 100 mseg, siempre y cuando el QT sea normal.
Dosis: 1 – 2 mEq/kg i.v. diluido en el mismo volumen de suero glucosado 5%, infundir en 20 min. En situaciones críticas (paro cardíaco o taquicardia ventricular) administrarlo directo, en bolo i.v. (en niños < 2 años, diluir 1:1 en agua estéril para su administración directa). Continuar con 1 mEq/kg/h en perfusión continua con el objetivo de mantener el pH entre 7,45 – 7,55.
Precaución: no administrar bicarbonato si el QT está prolongado.

Depuración extrarrenal

Observación – Alta a domicilio

Los pacientes que hayan ingerido una dosis < 3 mg/kg y < 100 mg, de forma no intencionada, podrán ser dados de alta si no han presentado síntomas, las constantes vitales y el ECG son normales.
En caso de dosis tóxica (≥ 3 mg/kg o ≥ 100 mg), podrán ser dados de alta tras 8 horas de observación, si no han aparecido síntomas, las constantes vitales y el ECG son normales.

Paracetamol

May 23, 2022 | Antitérmicos, analgésicos

Paracetamol

Nombre	Paracetamol
Presentaciones orales	Solución oral 30 mg/ml, 65 mg/ml, 100 mg/ml. Cápsulas 500 mg. Comprimidos 250 mg, 325 mg, 500 mg, 650 mg, 1000 mg. Polvo 1000 g. Granulados 250 mg, 350 mg, 500 mg. Sobres con solución 500 mg, 650 mg, 1000 mg.
Categoría	Analgésicos. Antipiréticos.
Uso en pediatría	Antitérmico y analgésico.
Farmacocinética
Pico sérico	Concentración plasmática máxima a los 30 minutos para las presentaciones líquidas y 1 – 2 horas para los comprimidos.
Metabolismo	Hepático Unión a proteínas plasmáticas: 10 – 25 %
Vida media	1,5 – 3 horas
Vol. distribución	1 L/kg
Eliminación	Renal
Mecanismo de acción	Inhibe la síntesis de prostaglandinas en el SNC aumentando el umbral del dolor. Estimula la actividad de las vías descendentes que bloquean la transmisión de las señales nociceptivas a la médula espinal procedentes de tejidos periféricos. Actúa sobre el centro hipotalámico regulador de la temperatura inhibiendo la síntesis de prostaglandinas.
Toxicología	En situaciones de sobredosis se saturan las vías metabólicas habituales (conjugación) desviándose el metabolismo hacia la oxidación del fármaco a N-acetil-p-benzoquinoinamina (NAPQ1), metabolito muy hepatotóxico que produce necrosis centrolobulillar.
Efectos tóxicos	Medicamento altamente tóxico Fase I (0 – 24 h): ausencia de síntomas o náuseas, vómitos, malestar general, diaforesis. En ingestas masivas, puede haber disminución del nivel de conciencia, acidosis metabólica, shock y signos en el ECG de isquemia miocárdica. Analítica de sangre: normal (si se ha administrado N-acetilcisteína, puede aparecer descenso del índice de Quick y prolongación del INR). Fase II (24 – 72 h): desaparecen los síntomas previos y el paciente pasa a estar asintomático o con leve dolor en hipocondrio derecho: puede existir subictericia. Analítica de sangre: elevación de transaminasas (GOT, más precoz), hiperbilirrubinemia leve, prolongación del INR y disminución del índice de Quick, aumento de las enzimas de colestasis y elevación de creatinina e hiperfosforemia. Fase III (a partir de 3 – 4 días): inicio de los signos y síntomas de insuficiencia hepática (ictericia, coagulopatía) e insuficiencia renal (oligoanuria) y alteración del nivel de conciencia. Analítica de sangre: alteración de la función hepática (transaminasas elevadas > 10 veces la normalidad) y de la función renal, coagulopatía, hipoglucemia y acidosis láctica. Fase IV: (a partir del 4 – 5): evolución progresiva a fracaso multiorgánico (coma, exitus) o evolución favorable con el tratamiento. Analítica de sangre: alteración progresiva de los parámetros analíticos o normalización en semanas.
Comienzo de síntomas	6 horas
Dosis tóxica tras una ingesta aguda (dosis única o repetida en ≤ 1 hora)	< 3 meses: ≥ 75 mg/kg 3 – 5 meses: ≥ 150 mg/kg 6 meses – 5 años: ≥ 200 mg/kg 6 – 12 años: ≥ 150 mg/kg > 12 años: ≥ 125 mg/kg (≥ 10 g si peso superior a 80 kg). 30 g se considera dosis masiva. Niños con factores de riesgo: ≥ 75 mg/kg (cuadros febriles prolongados ≥ 3 días con vómitos o ayuno, postoperados a dieta absoluta, malnutrición, trastornos de la conducta alimentaria, tratamiento con antiepilépticos inductores del citocromo). En caso de ingesta voluntaria, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica. En todo paciente sintomático, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica..
Dosis tóxica tras una ingesta subaguda (repetida en un periodo > 1 hora)	≥ 150 mg/kg (o ≥ 6 g si peso > 40 kg) por día durante un periodo inferior a 72 horas ≥ 100 mg/kg por día durante un periodo igual o superior a 72 h. Niños con factores de riesgo: ≥ 75 mg/kg/día (menores de 3 meses, cuadros febriles prolongados ≥ 3 días con vómitos o ayuno, postoperados a dieta absoluta, malnutrición, trastornos de la conducta alimentaria, tratamiento con antiepilépticos inductores del citocromo). En caso de ingesta voluntaria, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica. En todo paciente sintomático, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica.
Dosis tóxica tras la administración endovenosa	≥ 60 mg/kg
Dosis letal	Dosis superiores a 20 – 25 g son potencialmente fatales (AEMPS).
Pruebas complementarias	Análisis de sangre con hemograma, estudio de la coagulación, gasometría, iones (Na, K, Cl, Ca, P), glucosa, urea, creatinina, ALT (GPT), AST (GOT), fosfatasa alcalina, GGT, albúmina y ácido láctico. Concentración plasmática de paracetamol a partir de las 4 horas de la ingesta. Los valores deben referirse al nomograma de Rumack-Matthew para valorar la administración del antídoto (NAC = N-acetilcisteína). Semivida de eliminación: Especialmente útil cuando el nomograma de Rumack-Matthew no es aplicable. Para su estimación se realiza el cociente entre dos determinaciones de la concentración plasmática de paracetamol, separadas entre sí como mínimo 2 horas. La primera determinación debe realizarse, como mínimo, a las 4 horas de la ingesta. Un cociente inferior al indicado en la siguiente tabla indica que no se ha metabolizado el paracetamol al ritmo esperado y, por tanto, que su semivida de eliminación está prolongada (> 4 horas) y que existe riesgo de hepatotoxicidad. Cuando la concentración inicial de paracetamol es <10 µg/ml la cinética es menos predecible, por lo que la toma de decisiones con estas cifras debe ser muy prudente. Ante la duda, siempre optar por administrar NAC. Controles analíticos: Si el paciente precisa la administración de NAC, deberá realizarse una analítica antes de finalizar el tratamiento* para comprobar que se cumplen los criterios de suspensión. Esta analítica debe incluir pruebas de coagulación, gasometría, ionograma, urea, creatinina, transaminasas y concentración de paracetamol. *Idealmente 2 horas antes para evitar interrupciones en caso de precisar una nueva dosis.
Descontaminación	Carbón activado (1 g/kg, máximo 50 g) si han transcurrido < 2 horas tras la ingesta y el paciente tiene la vía aérea estable o protegida. La administración de carbón es útil hasta las 6 horas si co-ingesta con fármacos que enlentecen el vaciado gástrico (anticolinérgicos, opioides) o la ingestión de una dosis masiva (> 30 g) por el riesgo de formación de farmacobezoar.
Tratamiento de soporte	ABC y monitorización. Fluidoterapia i.v. para mantener hidratación y volumen urinario adecuados (> 1 ml/kg/hora). Si hipoglucemia sintomática, suero glucosado al 10%, 2 ml/kg, i.v. en bolo, que puede repetirse si no se normaliza la glucemia y persisten los síntomas. Continuar con una perfusión de suero glucosado 10% de mantenimiento en función de la glucemia. La vitamina K1 puede mejorar la coagulopatía.
Antídotos	N-acetilcisteína (NAC): máxima eficacia en las primeras 8 horas Indicaciones: Concentración plasmática de paracetamol por encima de la línea de posible hepatotoxicidad: “línea 150” para pacientes sin factores de riesgo, “línea 100” para pacientes con factores de riesgo. Concentración plasmática de paracetamol con riesgo de hepatotoxicidad (trasladado del Nomograma de Rumack-Mathew) Valores a las 4 horas, próximos a la línea de tratamiento, en casos de co-ingesta con fármacos que enlentecen el vaciado gástrico (se repetirá la determinación de niveles pasadas otras 4 horas y se estimará la semivida de eliminación). Ingesta de una dosis tóxica de más de 6 horas de evolución o imposibilidad de determinar la concentración plasmática de paracetamol (). Ingesta de una dosis masiva (> 30 g) (). Administración de una dosis endovenosa de paracetamol ≥ 60 mg/kg (*). Alteración de las transaminasas (no atribuible a otra causa). Presencia de clínica de toxicidad compatible con intoxicación por paracetamol (). Siempre que se estime una semivida de eliminación de alto riesgo (ver apartado exploraciones complementarias). En ingestas subagudas: El nomograma de Rumack-Mathew no puede ser utilizado. Dado que se trata una situación de especial riesgo de hepatotoxicidad, se recomienda extremar la prudencia e iniciar NAC inmediatamente si el riesgo de intoxicación es alto (ingesta de una dosis potencialmente tóxica o presencia de sintomatología sugestiva), existe alteración de transaminasas o INR > 1,3, la concentración plasmática de paracetamol es > 10 µg/ml o la semivida de eliminación es de riesgo. () Se iniciará el tratamiento y se revalorará con los resultados analíticos (si estos no confirman el riesgo, suspender). Si existen dudas o el nomograma de Rumack-Mathew no es aplicable, estimar la semivida de eliminación. (*) Se iniciará el tratamiento y se estimará la semivida de eliminación para decidir su continuación. Si existen dudas sobre la administración de NAC (valores próximos a la línea de tratamiento, tiempo desde la ingesta dudoso, etc), es preferible administrarla.
	Pauta Scottish and Newcastle Acetylcysteine Protocol (300 mg/kg en 12 horas y revalorar). Es la pauta recomendada por el Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de SEUP: 1ª Perfusión i.v: 100 mg/kg en 2 horas. 2ª Perfusión i.v: 200 mg/kg en 10 horas. En general, la dilución se hará en suero glucosado al 5% pero, en caso necesario, puede utilizarse SSF (en pacientes diabéticos, por ejemplo). Criterios de finalización del tratamiento:* Al terminar (12 horas), puede suspenderse el tratamiento si se cumplen TODOS los criterios siguientes: ALT normal y que no ha doblado su valor inicial (aunque esté dentro del rango de la normalidad). Paracetamol < 10 µg/ml. La prolongación aislada del INR es frecuente (tanto la NAC como el propio paracetamol pueden provocarla) y no se considera un criterio para continuar el tratamiento en este momento. Si el aumento del INR es superior a 0’5 respecto al valor basal, en ausencia de criterios para continuar el tratamiento, este se debe suspender y realizar un control de INR y ALT en 4-6 horas. En caso de que en el control se detecte un nuevo aumento del INR o alteración de las transaminasas, se reiniciará la administración de NAC. En los pacientes con elevación crónica de transaminasas, puede suspenderse el tratamiento si estas se mantienen dentro de sus valores habituales, y no hay otros indicadores para continuarlo. Si alguno de los criterios no se cumple, se debe repetir la segunda infusión (200 mg/kg en 10 horas) y realizar analítica de sangre (pruebas de coagulación, gasometría, ionograma, urea, creatinina, transaminasas y concentración de paracetamol si la previa era aún detectable) antes de su finalización. Al terminar esta tercera dosis, se debe proseguir el tratamiento si se cumple ALGUNA de las siguientes condiciones: ALT por encima del doble del límite superior de la normalidad. ALT superior al límite de la normalidad, en aumento respecto al valor previo y superior al doble del valor de admisión. INR > 1,3 que ha aumentado respecto al valor previo y que se acompaña de ALT superior al límite de la normalidad. Si la única alteración es el aumento del INR (con ALT normal) puede suspenderse el tratamiento y realizar un control en 4 – 6 horas. Concentración de paracetamol ≥ 10 µg/ml En caso de continuar el tratamiento antidótico, se realizará un control analítico antes de la finalización de cada nueva dosis de NAC (200 mg/kg durante 10 horas), incluyendo gasometría, lactato, coagulación, transaminasas, GGT, bilirrubina, bilirrubina directa, urea y creatinina. A partir de este momento, los criterios de suspensión del tratamiento serán: INR ≤ 1,3 ó INR < 3 y en descenso en 2 controles consecutivos. Pauta clásica (300 mg/kg en 21 horas): Niños ≤ 20 kg: 1ª Perfusión i.v: 150 mg/kg diluidos en 3 ml/kg de suero glucosado 5% o SSF, a pasar en 1 hora. 2ª Perfusión i.v: 50 mg/kg diluidos en 7 ml/kg de suero glucosado 5% o SSF, a pasar en 4 horas. 3ª Perfusión i.v: 100 mg/kg diluidos en 14 ml/kg de suero glucosado 5% o SSF, a pasar en 16 horas. Niños 20 – 40 kg: 1ª Perfusión i.v: 150 mg/kg diluidos en 100 ml de suero glucosado 5% o SSF, a pasar en 1 hora. 2ª Perfusión i.v: 50 mg/kg diluidos en 250 ml de suero glucosado 5% o SSF, a pasar en 4 horas. 3ª Perfusión i.v: 100 mg/kg diluidos en 500 ml de suero glucosado 5% o SSF, a pasar en 16 horas. Adolescentes o ≥ 40 kg: 1ª Perfusión i.v: 150 mg/kg diluidos en 200 ml de suero glucosado 5% a pasar en 1 hora (máximo 15 g). 2ª Perfusión i.v: 50 mg/kg diluidos en 500 ml de suero glucosado 5% a pasar en 4 horas. 3ª Perfusión i.v: 100 mg/kg diluidos en 1000 ml de suero glucosado 5% a pasar en 16 horas. Criterios de finalización del tratamiento: Al terminar la pauta clásica de tratamiento (21 horas), la infusión de NAC deberá prolongarse (150 mg/kg/día) si se cumple ALGUNA de las siguientes condiciones: ALT por encima del doble del límite superior de la normalidad. ALT superior al límite de la normalidad y superior al doble del valor de admisión. NR > 1,3 y ALT superior al límite de la normalidad. Si la única alteración es el aumento del INR (con ALT normal) puede suspenderse el tratamiento y realizar un control en 4 – 6 horas. Concentración de paracetamol ≥ 10 µg/ml Las analíticas de control deben hacerse 2 horas antes de terminar la infusión de NAC, para asegurar disponer del resultado al finalizar ésta y evitar las interrupciones en el tratamiento, si es preciso continuarlo. Si se producen reacciones alérgicas- anafilactoides, se debe interrumpir la infusión, administrar tratamiento (antihistamínico, corticoides, β2-agonistas nebulizados o adrenalina IM si es necesario) y, una vez asintomático, reiniciar la NAC a menor velocidad. Pre-medicación: Los pacientes asmáticos tienen más riesgo de presentar reacciones anafilactoides (y más graves), por lo que se recomienda administrar un antihistamínico antes de la infusión de NAC. Los antecedentes de reacción anafilactoide con la administración de NAC no contraindican el uso del antídoto, pero se debe administrar un antihistamínico endovenoso previamente. Si, a pesar de estas medidas, el paciente no tolera la vía endovenosa, existe una alternativa vía oral: 140 mg/kg en dosis de carga (máx. 15 g/dosis) y posteriormente 17 dosis a 70 mg/kg (máx.7,5 g/dosis) cada 4 horas. Se aconseja pre-medicación antiemética.
Depuración extrarrenal	Dada la eficacia de la NAC, la diálisis debe ser restringida para casos excepcionales. Su indicación es en pacientes con alteración del estado mental, acidosis metabólica, elevación del lactato y niveles plasmáticos de paracetamol mayores de 900 mg/l (5960 μmol/L), incluso si se le está administrando NAC.
Observación – Alta a domicilio	Si no existen otros criterios de ingreso, pueden recibir el alta aquellos pacientes que hayan ingerido una dosis inferior a la tóxica que se encuentren asintomáticos. También pueden ser remitidos a su domicilio aquellos pacientes en los que, tras la determinación de los niveles plasmáticos de paracetamol, estos no se encuentran en rango tóxico en función del tiempo transcurrido y de las características del paciente. Los pacientes que precisan tratamiento completo con NAC (pauta de 12 h o de 21 h), previamente al alta, requieren un control analítico pasadas 36 horas de la ingesta para descartar la elevación de tardía de las transaminasas.

Nombre

Paracetamol

Presentaciones orales

Solución oral 30 mg/ml, 65 mg/ml, 100 mg/ml. Cápsulas 500 mg. Comprimidos 250 mg, 325 mg, 500 mg, 650 mg, 1000 mg. Polvo 1000 g. Granulados 250 mg, 350 mg, 500 mg. Sobres con solución 500 mg, 650 mg, 1000 mg.

Categoría

Analgésicos. Antipiréticos.

Uso en pediatría

Antitérmico y analgésico.

Farmacocinética

Pico sérico

Concentración plasmática máxima a los 30 minutos para las presentaciones líquidas y 1 – 2 horas para los comprimidos.

Metabolismo

Hepático
Unión a proteínas plasmáticas: 10 – 25 %

Vida media

1,5 – 3 horas

Vol. distribución

1 L/kg

Eliminación

Renal

Mecanismo de acción

Inhibe la síntesis de prostaglandinas en el SNC aumentando el umbral del dolor. Estimula la actividad de las vías descendentes que bloquean la transmisión de las señales nociceptivas a la médula espinal procedentes de tejidos periféricos. Actúa sobre el centro hipotalámico regulador de la temperatura inhibiendo la síntesis de prostaglandinas.

Toxicología

En situaciones de sobredosis se saturan las vías metabólicas habituales (conjugación) desviándose el metabolismo hacia la oxidación del fármaco a N-acetil-p-benzoquinoinamina (NAPQ1), metabolito muy hepatotóxico que produce necrosis centrolobulillar.

Efectos tóxicos

Medicamento altamente tóxico

Fase I (0 – 24 h): ausencia de síntomas o náuseas, vómitos, malestar general, diaforesis. En ingestas masivas, puede haber disminución del nivel de conciencia, acidosis metabólica, shock y signos en el ECG de isquemia miocárdica. Analítica de sangre: normal (si se ha administrado N-acetilcisteína, puede aparecer descenso del índice de Quick y prolongación del INR).
Fase II (24 – 72 h): desaparecen los síntomas previos y el paciente pasa a estar asintomático o con leve dolor en hipocondrio derecho: puede existir subictericia. Analítica de sangre: elevación de transaminasas (GOT, más precoz), hiperbilirrubinemia leve, prolongación del INR y disminución del índice de Quick, aumento de las enzimas de colestasis y elevación de creatinina e hiperfosforemia.
Fase III (a partir de 3 – 4 días): inicio de los signos y síntomas de insuficiencia hepática (ictericia, coagulopatía) e insuficiencia renal (oligoanuria) y alteración del nivel de conciencia. Analítica de sangre: alteración de la función hepática (transaminasas elevadas > 10 veces la normalidad) y de la función renal, coagulopatía, hipoglucemia y acidosis láctica.
Fase IV: (a partir del 4 – 5): evolución progresiva a fracaso multiorgánico (coma, exitus) o evolución favorable con el tratamiento. Analítica de sangre: alteración progresiva de los parámetros analíticos o normalización en semanas.

Comienzo de síntomas

6 horas

Dosis tóxica tras una ingesta aguda (dosis única o repetida en ≤ 1 hora)

< 3 meses: ≥ 75 mg/kg
3 – 5 meses: ≥ 150 mg/kg
6 meses – 5 años: ≥ 200 mg/kg
6 – 12 años: ≥ 150 mg/kg
> 12 años: ≥ 125 mg/kg (≥ 10 g si peso superior a 80 kg). 30 g se considera dosis masiva.
Niños con factores de riesgo: ≥ 75 mg/kg (cuadros febriles prolongados ≥ 3 días con vómitos o ayuno, postoperados a dieta absoluta, malnutrición, trastornos de la conducta alimentaria, tratamiento con antiepilépticos inductores del citocromo).
En caso de ingesta voluntaria, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica.
En todo paciente sintomático, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica..

Dosis tóxica tras una ingesta subaguda (repetida en un periodo > 1 hora)

≥ 150 mg/kg (o ≥ 6 g si peso > 40 kg) por día durante un periodo inferior a 72 horas
≥ 100 mg/kg por día durante un periodo igual o superior a 72 h.
Niños con factores de riesgo: ≥ 75 mg/kg/día (menores de 3 meses, cuadros febriles prolongados ≥ 3 días con vómitos o ayuno, postoperados a dieta absoluta, malnutrición, trastornos de la conducta alimentaria, tratamiento con antiepilépticos inductores del citocromo).
En caso de ingesta voluntaria, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica.
En todo paciente sintomático, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica.

Dosis tóxica tras la administración endovenosa

≥ 60 mg/kg

Dosis letal

Dosis superiores a 20 – 25 g son potencialmente fatales (AEMPS).

Pruebas complementarias

Análisis de sangre con hemograma, estudio de la coagulación, gasometría, iones (Na, K, Cl, Ca, P), glucosa, urea, creatinina, ALT (GPT), AST (GOT), fosfatasa alcalina, GGT, albúmina y ácido láctico.
Concentración plasmática de paracetamol a partir de las 4 horas de la ingesta. Los valores deben referirse al nomograma de Rumack-Matthew para valorar la administración del antídoto (NAC = N-acetilcisteína).
Semivida de eliminación: Especialmente útil cuando el nomograma de Rumack-Matthew no es aplicable. Para su estimación se realiza el cociente entre dos determinaciones de la concentración plasmática de paracetamol, separadas entre sí como mínimo 2 horas. La primera determinación debe realizarse, como mínimo, a las 4 horas de la ingesta.
Un cociente inferior al indicado en la siguiente tabla indica que no se ha metabolizado el paracetamol al ritmo esperado y, por tanto, que su semivida de eliminación está prolongada (> 4 horas) y que existe riesgo de hepatotoxicidad.

Cuando la concentración inicial de paracetamol es <10 µg/ml la cinética es menos predecible, por lo que la toma de decisiones con estas cifras debe ser muy prudente. Ante la duda, siempre optar por administrar NAC.Controles analíticos: Si el paciente precisa la administración de NAC, deberá realizarse una analítica antes de finalizar el tratamiento* para comprobar que se cumplen los criterios de suspensión. Esta analítica debe incluir pruebas de coagulación, gasometría, ionograma, urea, creatinina, transaminasas y concentración de paracetamol.*Idealmente 2 horas antes para evitar interrupciones en caso de precisar una nueva dosis.

Descontaminación

Carbón activado (1 g/kg, máximo 50 g) si han transcurrido < 2 horas tras la ingesta y el paciente tiene la vía aérea estable o protegida.
La administración de carbón es útil hasta las 6 horas si co-ingesta con fármacos que enlentecen el vaciado gástrico (anticolinérgicos, opioides) o la ingestión de una dosis masiva (> 30 g) por el riesgo de formación de farmacobezoar.

Tratamiento de soporte

ABC y monitorización.
Fluidoterapia i.v. para mantener hidratación y volumen urinario adecuados (> 1 ml/kg/hora).
Si hipoglucemia sintomática, suero glucosado al 10%, 2 ml/kg, i.v. en bolo, que puede repetirse si no se normaliza la glucemia y persisten los síntomas. Continuar con una perfusión de suero glucosado 10% de mantenimiento en función de la glucemia.
La vitamina K1 puede mejorar la coagulopatía.

Antídotos

N-acetilcisteína (NAC): máxima eficacia en las primeras 8 horas

Indicaciones:

Concentración plasmática de paracetamol por encima de la línea de posible hepatotoxicidad: “línea 150” para pacientes sin factores de riesgo, “línea 100” para pacientes con factores de riesgo.

Concentración plasmática de paracetamol con riesgo de hepatotoxicidad (trasladado del Nomograma de Rumack-Mathew)

Valores a las 4 horas, próximos a la línea de tratamiento, en casos de co-ingesta con fármacos que enlentecen el vaciado gástrico (se repetirá la determinación de niveles pasadas otras 4 horas y se estimará la semivida de eliminación).
Ingesta de una dosis tóxica de más de 6 horas de evolución o imposibilidad de determinar la concentración plasmática de paracetamol (*).
Ingesta de una dosis masiva (> 30 g) (*).
Administración de una dosis endovenosa de paracetamol ≥ 60 mg/kg (**).
Alteración de las transaminasas (no atribuible a otra causa).
Presencia de clínica de toxicidad compatible con intoxicación por paracetamol (*).
Siempre que se estime una semivida de eliminación de alto riesgo (ver apartado exploraciones complementarias).
En ingestas subagudas: El nomograma de Rumack-Mathew no puede ser utilizado. Dado que se trata una situación de especial riesgo de hepatotoxicidad, se recomienda extremar la prudencia e iniciar NAC inmediatamente si el riesgo de intoxicación es alto (ingesta de una dosis potencialmente tóxica o presencia de sintomatología sugestiva), existe alteración de transaminasas o INR > 1,3, la concentración plasmática de paracetamol es > 10 µg/ml o la semivida de eliminación es de riesgo.

(*) Se iniciará el tratamiento y se revalorará con los resultados analíticos (si estos no confirman el riesgo, suspender). Si existen dudas o el nomograma de Rumack-Mathew no es aplicable, estimar la semivida de eliminación.

(**) Se iniciará el tratamiento y se estimará la semivida de eliminación para decidir su continuación.

Si existen dudas sobre la administración de NAC (valores próximos a la línea de tratamiento, tiempo desde la ingesta dudoso, etc), es preferible administrarla.

Pauta Scottish and Newcastle Acetylcysteine Protocol (300 mg/kg en 12 horas y revalorar). Es la pauta recomendada por el Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de SEUP:
1ª Perfusión i.v: 100 mg/kg en 2 horas.
2ª Perfusión i.v: 200 mg/kg en 10 horas.

*En general, la dilución se hará en suero glucosado al 5% pero, en caso necesario, puede utilizarse SSF (en pacientes diabéticos, por ejemplo).

Criterios de finalización del tratamiento:
Al terminar (12 horas), puede suspenderse el tratamiento si se cumplen TODOS los criterios siguientes:

ALT normal y que no ha doblado su valor inicial (aunque esté dentro del rango de la normalidad).
Paracetamol < 10 µg/ml.

La prolongación aislada del INR es frecuente (tanto la NAC como el propio paracetamol pueden provocarla) y no se considera un criterio para continuar el tratamiento en este momento. Si el aumento del INR es superior a 0’5 respecto al valor basal, en ausencia de criterios para continuar el tratamiento, este se debe suspender y realizar un control de INR y ALT en 4-6 horas. En caso de que en el control se detecte un nuevo aumento del INR o alteración de las transaminasas, se reiniciará la administración de NAC.
En los pacientes con elevación crónica de transaminasas, puede suspenderse el tratamiento si estas se mantienen dentro de sus valores habituales, y no hay otros indicadores para continuarlo.
Si alguno de los criterios no se cumple, se debe repetir la segunda infusión (200 mg/kg en 10 horas) y realizar analítica de sangre (pruebas de coagulación, gasometría, ionograma, urea, creatinina, transaminasas y concentración de paracetamol si la previa era aún detectable) antes de su finalización. Al terminar esta tercera dosis, se debe proseguir el tratamiento si se cumple ALGUNA de las siguientes condiciones:

ALT por encima del doble del límite superior de la normalidad.
ALT superior al límite de la normalidad, en aumento respecto al valor previo y superior al doble del valor de admisión.
INR > 1,3 que ha aumentado respecto al valor previo y que se acompaña de ALT superior al límite de la normalidad. Si la única alteración es el aumento del INR (con ALT normal) puede suspenderse el tratamiento y realizar un control en 4 – 6 horas.
Concentración de paracetamol ≥ 10 µg/ml

En caso de continuar el tratamiento antidótico, se realizará un control analítico antes de la finalización de cada nueva dosis de NAC (200 mg/kg durante 10 horas), incluyendo gasometría, lactato, coagulación, transaminasas, GGT, bilirrubina, bilirrubina directa, urea y creatinina. A partir de este momento, los criterios de suspensión del tratamiento serán:

INR ≤ 1,3 ó
INR < 3 y en descenso en 2 controles consecutivos.

Pauta clásica (300 mg/kg en 21 horas):

Niños ≤ 20 kg:
1ª Perfusión i.v: 150 mg/kg diluidos en 3 ml/kg de suero glucosado 5% o SSF, a pasar en 1 hora.
2ª Perfusión i.v: 50 mg/kg diluidos en 7 ml/kg de suero glucosado 5% o SSF, a pasar en 4 horas.
3ª Perfusión i.v: 100 mg/kg diluidos en 14 ml/kg de suero glucosado 5% o SSF, a pasar en 16 horas.

Niños 20 – 40 kg:
1ª Perfusión i.v: 150 mg/kg diluidos en 100 ml de suero glucosado 5% o SSF, a pasar en 1 hora.
2ª Perfusión i.v: 50 mg/kg diluidos en 250 ml de suero glucosado 5% o SSF, a pasar en 4 horas.
3ª Perfusión i.v: 100 mg/kg diluidos en 500 ml de suero glucosado 5% o SSF, a pasar en 16 horas.

Adolescentes o ≥ 40 kg:
1ª Perfusión i.v: 150 mg/kg diluidos en 200 ml de suero glucosado 5% a pasar en 1 hora (máximo 15 g).
2ª Perfusión i.v: 50 mg/kg diluidos en 500 ml de suero glucosado 5% a pasar en 4 horas.
3ª Perfusión i.v: 100 mg/kg diluidos en 1000 ml de suero glucosado 5% a pasar en 16 horas.

Criterios de finalización del tratamiento:

Al terminar la pauta clásica de tratamiento (21 horas), la infusión de NAC deberá prolongarse (150 mg/kg/día) si se cumple ALGUNA de las siguientes condiciones:

ALT por encima del doble del límite superior de la normalidad.
ALT superior al límite de la normalidad y superior al doble del valor de admisión.
NR > 1,3 y ALT superior al límite de la normalidad. Si la única alteración es el aumento del INR (con ALT normal) puede suspenderse el tratamiento y realizar un control en 4 – 6 horas.
Concentración de paracetamol ≥ 10 µg/ml

Las analíticas de control deben hacerse 2 horas antes de terminar la infusión de NAC, para asegurar disponer del resultado al finalizar ésta y evitar las interrupciones en el tratamiento, si es preciso continuarlo.

Si se producen reacciones alérgicas- anafilactoides, se debe interrumpir la infusión, administrar tratamiento (antihistamínico, corticoides, β2-agonistas nebulizados o adrenalina IM si es necesario) y, una vez asintomático, reiniciar la NAC a menor velocidad.

Pre-medicación: Los pacientes asmáticos tienen más riesgo de presentar reacciones anafilactoides (y más graves), por lo que se recomienda administrar un antihistamínico antes de la infusión de NAC. Los antecedentes de reacción anafilactoide con la administración de NAC no contraindican el uso del antídoto, pero se debe administrar un antihistamínico endovenoso previamente.

Si, a pesar de estas medidas, el paciente no tolera la vía endovenosa, existe una alternativa vía oral: 140 mg/kg en dosis de carga (máx. 15 g/dosis) y posteriormente 17 dosis a 70 mg/kg (máx.7,5 g/dosis) cada 4 horas. Se aconseja pre-medicación antiemética.

Depuración extrarrenal

Dada la eficacia de la NAC, la diálisis debe ser restringida para casos excepcionales. Su indicación es en pacientes con alteración del estado mental, acidosis metabólica, elevación del lactato y niveles plasmáticos de paracetamol mayores de 900 mg/l (5960 μmol/L), incluso si se le está administrando NAC.

Observación – Alta a domicilio

Si no existen otros criterios de ingreso, pueden recibir el alta aquellos pacientes que hayan ingerido una dosis inferior a la tóxica que se encuentren asintomáticos.
También pueden ser remitidos a su domicilio aquellos pacientes en los que, tras la determinación de los niveles plasmáticos de paracetamol, estos no se encuentran en rango tóxico en función del tiempo transcurrido y de las características del paciente.
Los pacientes que precisan tratamiento completo con NAC (pauta de 12 h o de 21 h), previamente al alta, requieren un control analítico pasadas 36 horas de la ingesta para descartar la elevación de tardía de las transaminasas.

Fuentes: National Poison Information Service. Toxbase. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. IBM Micromedex Poisindex. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 11th ed. 2019. Red de Antídotos Grupo de trabajo de Antídotos de la SEFH-SCFC. EXTRIP WorkGroup Recommendations. Urgencias en Pediatría. Protocolos diagnóstico-terapéuticos. Hospital Universitari Sant Joan de Déu, 6ª edición. Pettie JM. Efficacy of the SNAP 12-hour Acetylcysteine Regimen for the Treatment of Paracetamol Overdose. EClinicalMedicine 11 (2019). UpToDate.

Última actualización: Marzo 2024.

Oximetazolina

May 23, 2022 | Anticatarrales, descongestivos

Oximetazolina

Nombre	Oximetazolina
Presentaciones orales	Este principio activo forma parte de medicamentos tópicos, oftálmicos (0,25 mg/ml) y nasales (0,5 mg/ml), con efecto sistémico.
Categoría	Amina simpaticomimética de tipo imidazolina.
Uso en pediatría	Descongestionante en mucosa nasofaríngea y conjuntival, indicado a partir de los 6 años (AEMPS).
Farmacocinética
Pico sérico	30 minutos tras la aplicación intranasal.
Metabolismo	Hepático muy escaso. Unión a proteínas plasmáticas 58 %
Vida media	5 – 8 horas
Vol. distribución	3,2 L/kg
Eliminación	Renal (30%). Fecal (10%).
Mecanismo de acción	Amina simpaticomimética de acción directa. Actúa en los receptores alfa-adrenérgicos de las arteriolas de la mucosa nasal y conjuntival. Produce vasoconstricción y disminuye la congestión nasal y conjuntival.
Toxicología	Los efectos tóxicos se deben a la estimulación de los receptores centrales alfa-2-adrenérgicos. Existe un efecto inicial simpaticomimético, seguido de un efecto simpaticolítico, más marcado y duradero. Los niños son más propensos a presentar toxicidad.
Efectos tóxicos	Medicamento altamente tóxico Clínica cardiovascular: inicialmente taquicardia e hipertensión (que puede ser intensa), seguido de bradicardia e hipotensión arterial, vasoconstricción periférica con piel pálida y fría, alteraciones del ECG (elevación del ST, bradicardia con QRS ancho). Clínica neurológica: inicialmente nerviosismo y temblores, posteriormente, depresión neurológica profunda con hipotonía, arreflexia, coma y depresión respiratoria. Pueden aparecer miosis o midriasis, delirios, alucinaciones y convulsiones. Clínica respiratoria: bradipnea, apnea, edema pulmonar. Otros: vómitos, sudoración, cefalea.
Comienzo de síntomas	Rápido, en la primera hora, y suelen durar 8 – 12 horas.
Dosis tóxica	Tras la ingesta oral, la dosis tóxica no está establecida, pero en los niños pequeños se han descrito efectos adversos serios tras la ingesta de 1 – 2 ml de formulaciones para gotas oculares o en espray nasal que contiene oximetazolina. Por vía tópica, se consideran tóxicas dosis superiores al doble de la terapéutica. En caso de ingesta voluntaria, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica. En todo paciente sintomático, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica.
Dosis letal	No descrita
Pruebas complementarias	ECG seriados y monitorización cardíaca. Si aparece clínica de toxicidad: análisis de sangre con hemograma, gasometría, iones (Na, K, Cl), glucosa, urea, creatinina y función hepática.
Descontaminación	Carbón activado (1 g/kg, máximo 50 g) si han transcurrido < 2 horas tras la ingesta y el paciente tiene la vía aérea estable o protegida.
Tratamiento de soporte	ABC y monitorización estrecha. En caso de parada cardiorrespiratoria, mantener las maniobras de reanimación como mínimo 1 hora. Si hipotensión arterial: fluidoterapia. Si no responde, valorar inotropos-vasopresores (evitar adrenalina; se recomienda noradrenalina), guiándose por la monitorización vascular invasiva y por la ecocardiografía para valorar su efecto. Si hipertensión arterial: manejo lo más conservador posible ya que, con frecuencia, se seguirá de hipotensión. Si aparecen signos de gravedad (signos de hipertensión craneal grave, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca congestiva): nitroprusiato i.v. Si bradicardia sintomática, con compromiso hemodinámico: atropina i.v. 0,02 mg/kg. Si agitación o convulsiones: benzodiacepinas i.v. En estatus epiléptico, evitar la fenitoína por el riesgo de cardiotoxicidad. Si existe agitación, evitar la contención física. Si hipertermia: medidas físicas (ventilador, “packs» de hielo en ingles y axilas, baño helado).
Antídotos	No
Depuración extrarrenal	No
Observación – Alta a domicilio	En ausencia de otros criterios de ingreso, los pacientes que hayan ingerido cualquier dosis o que se les haya aplicado ≥ 2 veces la dosis terapéutica, podrán ser dados de alta tras 6 horas de observación, si no han aparecido síntomas, las constantes vitales y el ECG son normales.

Nombre

Oximetazolina

Presentaciones orales

Este principio activo forma parte de medicamentos tópicos, oftálmicos (0,25 mg/ml) y nasales (0,5 mg/ml), con efecto sistémico.

Categoría

Amina simpaticomimética de tipo imidazolina.

Uso en pediatría

Descongestionante en mucosa nasofaríngea y conjuntival, indicado a partir de los 6 años (AEMPS).

Farmacocinética

Pico sérico

30 minutos tras la aplicación intranasal.

Metabolismo

Hepático muy escaso.
Unión a proteínas plasmáticas 58 %

Vida media

5 – 8 horas

Vol. distribución

3,2 L/kg

Eliminación

Renal (30%). Fecal (10%).

Mecanismo de acción

Amina simpaticomimética de acción directa. Actúa en los receptores alfa-adrenérgicos de las arteriolas de la mucosa nasal y conjuntival. Produce vasoconstricción y disminuye la congestión nasal y conjuntival.

Toxicología

Los efectos tóxicos se deben a la estimulación de los receptores centrales alfa-2-adrenérgicos. Existe un efecto inicial simpaticomimético, seguido de un efecto simpaticolítico, más marcado y duradero. Los niños son más propensos a presentar toxicidad.

Efectos tóxicos

Medicamento altamente tóxico

Clínica cardiovascular: inicialmente taquicardia e hipertensión (que puede ser intensa), seguido de bradicardia e hipotensión arterial, vasoconstricción periférica con piel pálida y fría, alteraciones del ECG (elevación del ST, bradicardia con QRS ancho).
Clínica neurológica: inicialmente nerviosismo y temblores, posteriormente, depresión neurológica profunda con hipotonía, arreflexia, coma y depresión respiratoria. Pueden aparecer miosis o midriasis, delirios, alucinaciones y convulsiones.
Clínica respiratoria: bradipnea, apnea, edema pulmonar.
Otros: vómitos, sudoración, cefalea.

Comienzo de síntomas

Rápido, en la primera hora, y suelen durar 8 – 12 horas.

Dosis tóxica

Tras la ingesta oral, la dosis tóxica no está establecida, pero en los niños pequeños se han descrito efectos adversos serios tras la ingesta de 1 – 2 ml de formulaciones para gotas oculares o en espray nasal que contiene oximetazolina.
Por vía tópica, se consideran tóxicas dosis superiores al doble de la terapéutica.
En caso de ingesta voluntaria, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica.
En todo paciente sintomático, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica.

Dosis letal

No descrita

Pruebas complementarias

ECG seriados y monitorización cardíaca.
Si aparece clínica de toxicidad: análisis de sangre con hemograma, gasometría, iones (Na, K, Cl), glucosa, urea, creatinina y función hepática.

Descontaminación

Carbón activado (1 g/kg, máximo 50 g) si han transcurrido < 2 horas tras la ingesta y el paciente tiene la vía aérea estable o protegida.

Tratamiento de soporte

ABC y monitorización estrecha. En caso de parada cardiorrespiratoria, mantener las maniobras de reanimación como mínimo 1 hora.
Si hipotensión arterial: fluidoterapia. Si no responde, valorar inotropos-vasopresores (evitar adrenalina; se recomienda noradrenalina), guiándose por la monitorización vascular invasiva y por la ecocardiografía para valorar su efecto.
Si hipertensión arterial: manejo lo más conservador posible ya que, con frecuencia, se seguirá de hipotensión. Si aparecen signos de gravedad (signos de hipertensión craneal grave, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca congestiva): nitroprusiato i.v.
Si bradicardia sintomática, con compromiso hemodinámico: atropina i.v. 0,02 mg/kg.
Si agitación o convulsiones: benzodiacepinas i.v. En estatus epiléptico, evitar la fenitoína por el riesgo de cardiotoxicidad. Si existe agitación, evitar la contención física.
Si hipertermia: medidas físicas (ventilador, “packs» de hielo en ingles y axilas, baño helado).

Antídotos

Depuración extrarrenal

Observación – Alta a domicilio

En ausencia de otros criterios de ingreso, los pacientes que hayan ingerido cualquier dosis o que se les haya aplicado ≥ 2 veces la dosis terapéutica, podrán ser dados de alta tras 6 horas de observación, si no han aparecido síntomas, las constantes vitales y el ECG son normales.

Fuentes: National Poison Information Service. Toxbase. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. IBM Micromedex Poisindex. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 11th ed. 2019. UpToDate.

Oxicodona

May 23, 2022 | Analgésico opioides

Oxicodona

Nombre	Oxicodona
Presentaciones orales	Comprimidos de liberación prolongada 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg. Solución oral 10 mg/ml. Este fármaco forma parte de medicamentos compuestos.
Categoría	Analgésico opioide.
Uso en pediatría	Dolor intenso en mayores de 12 años (AEMPS).
Farmacocinética
Pico sérico	Concentración plasmática máxima: 1 – 1,5 horas (liberación inmediata); 3 horas (liberación prolongada).
Metabolismo	Hepático a noroxicodona y oximorfona. Unión a proteínas plasmáticas: 38 – 45 %
Vida media	4 – 6 horas
Vol. distribución	2,6 L/kg
Eliminación	Renal y fecal.
Mecanismo de acción	Agonista puro de receptores opiodes mu, delta y kappa del cerebro y de la médula espinal.
Toxicología	Produce depresión respiratoria por acción directa sobre los centros respiratorios del tronco encefálico. Puede causar efectos serotoninérgicos con la administración concomitante de agentes serotoninérgicos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS).
Efectos tóxicos	Medicamento altamente tóxico Clínica neurológica: somnolencia, inquietud (intoxicación leve); letargo, pupilas puntiformes, coma junto con depresión respiratoria y apnea, que pueden producir la muerte. Pueden aparecer convulsiones secundarias a la hipoxia. Clínica cardiovascular: prolongación del QT, hipotensión y bradicardia. Otros: vómitos, dolor abdominal, hipotermia, síndrome del distrés respiratorio agudo. Pueden desencadenar un síndrome serotoninérgico con disfunción autonómica (taquicardia, taquipnea, diaforesis, rubor facial, hipertermia), alteración del nivel de conciencia y signos motores o extrapiramidales (clonus, hiperreflexia, mioclonías, rigidez y temblor).
Comienzo de síntomas	1 – 1,5 horas
Dosis tóxica	Niños: cualquier dosis puede ser tóxica. Adultos: cualquier dosis supraterapéutica, especialmente si no están en tratamiento con el fármaco. En caso de ingesta voluntaria, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica. En todo paciente sintomático, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica.
Dosis letal	No descrita. 40 mg producen una depresión respiratoria grave. La ingestión de comprimidos de liberación prolongada rotos, triturados o masticados, conduce a una rápida liberación y absorción de una dosis de oxicodona potencialmente mortal.
Pruebas complementarias	ECG seriados y monitorización cardíaca. Si aparece clínica de toxicidad o se trata de una dosis potencialmente tóxica: análisis de sangre con hemograma, gasometría, iones (Na, K, Cl, Ca, Mg), glucosa, urea, creatinina y creatínquinasa. Rx. de tórax si existen signos respiratorios o hipoxemia.
Descontaminación	Carbón activado (1 g/kg, máximo 50 g) si han transcurrido < 2 horas tras la ingesta y el paciente tiene la vía aérea estable o protegida.
Tratamiento de soporte	ABC y monitorización. En caso de parada cardiorrespiratoria, mantener las maniobras de reanimación como mínimo 1 hora. Si vómitos, es recomendable evitar el uso de ondansetrón por riesgo de prolongamiento del QT. Si hipotensión arterial: Generalmente responde a naloxona. Se puede administrar un bolo de fluidoterapia i.v. Si no responde, valorar inotropos-vasopresores (evitar adrenalina; se recomienda noradrenalina), guiándose por la monitorización vascular invasiva. Si QT prolongado: corregir los electrolitos (K, Ca, Mg), la acidosis y la hipoxia. Si torsade de pointes: sulfato de magnesio i.v. Si convulsiones: en primer lugar tratar la hipoxia. Si es preciso, benzodiacepinas i.v. Síndrome serotoninérgico: estabilización (ABC). Hidratación. Benzodiacepinas i.v. si existe agitación, mioclonías, convulsiones o hipertermia. Medidas físicas para disminuir la temperatura. Puede ser necesaria la parálisis e intubación. En casos graves, administrar ciproheptadina (0,25 mg/kg/día, máximo 12 mg, por sonda nasogástrica, repartido en 4 dosis).
Antídotos	Naloxona Indicaciones: solo si existen signos de depresión respiratoria o vómitos con alteración del nivel de conciencia y riesgo de broncoaspiración. Dosis: si no hay sospecha de consumo crónico: 0,1 mg/kg i.v. (máximo: 2 mg). Si se sospecha consumo crónico 0,4 mg. Si no hay respuesta repetir cada 2 – 3 minutos hasta un máximo de 10 mg. Si se requiere infusión continua: iniciar con el 60 % de la dosis inicial efectiva, por hora. El uso de flumazenilo está contraindicado por el riesgo de convulsiones.
Depuración extrarrenal	No
Observación – Alta a domicilio	Los niños podrán ser dados de alta, si no existen otros criterios de ingreso, tras un mínimo de observación de 6 horas, 12 horas si la ingesta es de un producto de liberación retardada y hasta 24 horas en exposiciones elevadas, si no han presentado síntomas, las constantes vitales y el ECG son normales. En población adulta se considera que, si se ha producido una ingesta inferior o igual a la dosis terapéutica, de manera no intencionada, el paciente puede ser dado de alta si no ha presentado síntomas, las constantes y el ECG son normales. En caso de dosis superior a la terapéutica, podrá ser dado de alta tras un mínimo de observación de 6 horas, 12 horas si la ingesta es de un producto de liberación retardada y hasta 24 horas en exposiciones elevadas, si no han aparecido síntomas, las constantes vitales y el ECG son normales.

Nombre

Oxicodona

Presentaciones orales

Comprimidos de liberación prolongada 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg. Solución oral 10 mg/ml.
Este fármaco forma parte de medicamentos compuestos.

Categoría

Analgésico opioide.

Uso en pediatría

Dolor intenso en mayores de 12 años (AEMPS).

Farmacocinética

Pico sérico

Concentración plasmática máxima: 1 – 1,5 horas (liberación inmediata); 3 horas (liberación prolongada).

Metabolismo

Hepático a noroxicodona y oximorfona.
Unión a proteínas plasmáticas: 38 – 45 %

Vida media

4 – 6 horas

Vol. distribución

2,6 L/kg

Eliminación

Renal y fecal.

Mecanismo de acción

Agonista puro de receptores opiodes mu, delta y kappa del cerebro y de la médula espinal.

Toxicología

Produce depresión respiratoria por acción directa sobre los centros respiratorios del tronco encefálico. Puede causar efectos serotoninérgicos con la administración concomitante de agentes serotoninérgicos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS).

Efectos tóxicos

Medicamento altamente tóxico

Clínica neurológica: somnolencia, inquietud (intoxicación leve); letargo, pupilas puntiformes, coma junto con depresión respiratoria y apnea, que pueden producir la muerte. Pueden aparecer convulsiones secundarias a la hipoxia.
Clínica cardiovascular: prolongación del QT, hipotensión y bradicardia.
Otros: vómitos, dolor abdominal, hipotermia, síndrome del distrés respiratorio agudo.
Pueden desencadenar un síndrome serotoninérgico con disfunción autonómica (taquicardia, taquipnea, diaforesis, rubor facial, hipertermia), alteración del nivel de conciencia y signos motores o extrapiramidales (clonus, hiperreflexia, mioclonías, rigidez y temblor).

Comienzo de síntomas

1 – 1,5 horas

Dosis tóxica

Niños: cualquier dosis puede ser tóxica.
Adultos: cualquier dosis supraterapéutica, especialmente si no están en tratamiento con el fármaco.
En caso de ingesta voluntaria, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica.
En todo paciente sintomático, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica.

Dosis letal

No descrita.
40 mg producen una depresión respiratoria grave.
La ingestión de comprimidos de liberación prolongada rotos, triturados o masticados, conduce a una rápida liberación y absorción de una dosis de oxicodona potencialmente mortal.

Pruebas complementarias

ECG seriados y monitorización cardíaca.
Si aparece clínica de toxicidad o se trata de una dosis potencialmente tóxica: análisis de sangre con hemograma, gasometría, iones (Na, K, Cl, Ca, Mg), glucosa, urea, creatinina y creatínquinasa.
Rx. de tórax si existen signos respiratorios o hipoxemia.

Descontaminación

Carbón activado (1 g/kg, máximo 50 g) si han transcurrido < 2 horas tras la ingesta y el paciente tiene la vía aérea estable o protegida.

Tratamiento de soporte

ABC y monitorización. En caso de parada cardiorrespiratoria, mantener las maniobras de reanimación como mínimo 1 hora.
Si vómitos, es recomendable evitar el uso de ondansetrón por riesgo de prolongamiento del QT.
Si hipotensión arterial: Generalmente responde a naloxona. Se puede administrar un bolo de fluidoterapia i.v. Si no responde, valorar inotropos-vasopresores (evitar adrenalina; se recomienda noradrenalina), guiándose por la monitorización vascular invasiva.
Si QT prolongado: corregir los electrolitos (K, Ca, Mg), la acidosis y la hipoxia.
Si torsade de pointes: sulfato de magnesio i.v.
Si convulsiones: en primer lugar tratar la hipoxia. Si es preciso, benzodiacepinas i.v.
Síndrome serotoninérgico: estabilización (ABC). Hidratación. Benzodiacepinas i.v. si existe agitación, mioclonías, convulsiones o hipertermia. Medidas físicas para disminuir la temperatura. Puede ser necesaria la parálisis e intubación. En casos graves, administrar ciproheptadina (0,25 mg/kg/día, máximo 12 mg, por sonda nasogástrica, repartido en 4 dosis).

Antídotos

Naloxona
Indicaciones: solo si existen signos de depresión respiratoria o vómitos con alteración del nivel de conciencia y riesgo de broncoaspiración.
Dosis: si no hay sospecha de consumo crónico: 0,1 mg/kg i.v. (máximo: 2 mg). Si se sospecha consumo crónico 0,4 mg. Si no hay respuesta repetir cada 2 – 3 minutos hasta un máximo de 10 mg. Si se requiere infusión continua: iniciar con el 60 % de la dosis inicial efectiva, por hora.
El uso de flumazenilo está contraindicado por el riesgo de convulsiones.

Depuración extrarrenal

Observación – Alta a domicilio

Los niños podrán ser dados de alta, si no existen otros criterios de ingreso, tras un mínimo de observación de 6 horas, 12 horas si la ingesta es de un producto de liberación retardada y hasta 24 horas en exposiciones elevadas, si no han presentado síntomas, las constantes vitales y el ECG son normales.
En población adulta se considera que, si se ha producido una ingesta inferior o igual a la dosis terapéutica, de manera no intencionada, el paciente puede ser dado de alta si no ha presentado síntomas, las constantes y el ECG son normales. En caso de dosis superior a la terapéutica, podrá ser dado de alta tras un mínimo de observación de 6 horas, 12 horas si la ingesta es de un producto de liberación retardada y hasta 24 horas en exposiciones elevadas, si no han aparecido síntomas, las constantes vitales y el ECG son normales.

Oxcarbazepina

May 23, 2022 | Antiepilépticos

Oxcarbazepina

Nombre	Oxcarbazepina
Presentaciones orales	Comprimidos 150 mg, 300 mg y 600 mg. Suspensión 60 mg/ml.
Categoría	Antiepiléptico.
Uso en pediatría	Crisis epilépticas en niños mayores de 6 años (AEMPS).
Farmacocinética
Pico sérico	Concentración plasmática máxima: 2 – 4 horas (liberación inmediata); 7 horas (liberación prolongada).
Metabolismo	Hepático a monohidroxiderivado (MHD que es el metabolito activo). Unión a proteínas plasmáticas: 70 – 80
Vida media	9 horas (MHD)
Vol. distribución	0,7 L/kg (MHD)
Eliminación	Renal
Mecanismo de acción	Estabilización de la membrana celular y bloqueo de los canales del sodio.
Toxicología	Los síntomas se producen debido al bloqueo de los canales del sodio a nivel del SNC y del corazón. Actividad anticolinérgica.
Efectos tóxicos	Medicamento altamente tóxico Clínica neurológica: cefalea, vómitos, midriasis, ataxia, nistagmus, agitación, hiperquinesia, disartria, hipertonía, hiperreflexia, reacciones distónicas, convulsiones, coma y depresión respiratoria. Clínica cardiovascular: taquicardia, bradicardia, alteración de la tensión arterial (hipertensión e hipotensión), alteraciones en el ECG (prolongación del QRS, QT y PR). Otros: hiponatremia, hipokaliemia, hiperglucemia, acidosis, hipertermia, insuficiencia renal.
Comienzo de síntomas	Rápido, en las primeras horas.
Dosis tóxica	Niños y adultos: 40 mg/kg En caso de ingesta voluntaria, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica. En todo paciente sintomático, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica.
Dosis letal	No descrita
Pruebas complementarias	ECG seriados y monitorización cardiaca. Si aparece clínica de toxicidad: análisis de sangre con gasometría, iones (Na, K, Cl), glucosa, urea, creatinina, GOT, GPT, GGT, amilasa y lipasa. Niveles plasmáticos de oxcarbazepina (niveles terapéuticos. 4 – 12 µg/ml). Niveles > 25 µg/ml, se asocian a complicaciones graves.
Descontaminación	Carbón activado (1 g/kg, máximo 50 g) si han transcurrido < 2 horas tras la ingesta y el paciente tiene la vía aérea estable o protegida. Puede repetirse la dosis de carbón activado (0,5 g/kg cada 4 horas, máximo 25 g por dosis; máximo 24 horas).
Tratamiento de soporte	ABC y monitorización. En caso de parada cardiorrespiratoria, mantener las maniobras de reanimación como mínimo 1 hora. Si vómitos, es recomendable evitar el uso de ondansetrón por riesgo de prolongamiento del QT. Si hipotensión arterial: fluidoterapia. Si no responde: bicarbonato sódico i.v. Si no hay respuesta, valorar inotropos-vasopresores (evitar adrenalina; se recomienda noradrenalina), guiándose por la monitorización vascular invasiva y por la ecocardiografía para valorar su efecto. Si persiste la acidosis metabólica tras la corrección de la hipoxia y hemodinamia: bicarbonato sódico i.v. Si prolongación del QRS (> 100 mseg) o arritmias ventriculares: bicarbonato sódico i.v. Si no responde: lidocaína i.v. Si QT prolongado: corregir los electrolitos (K, Ca, Mg), la acidosis y la hipoxia. Si torsade de pointes: sulfato de magnesio i.v. Si convulsiones, agitación o delirio: benzodiacepinas i.v. Si hipertermia: medidas físicas (ventilador, «packs» de hielo en ingles y axilas, baño helado).
Antídotos	Bicarbonato sódico Indicaciones: QRS > 100 mseg, arritmias ventriculares o hipotensión refractaria a líquidos. Dosis: 1 – 2 mEq/kg i.v. cada 3 – 5 min para mantener el pH entre 7,45 – 7,55. Biperideno Indicaciones: reacciones distónicas. Dosis: 0,04 – 0,1 mg/kg i.m. o i.v. en 15 minutos. Dosis máxima < 1 año: 1 mg; 1 – 6 años: 2 mg; 6 – 12 años: 3 mg; > 10 años: 5 mg. Se puede repetir a los 30 minutos (alternativa: difenhidramina 1 mg/kg; máximo 50 mg, i.m. o i.v.).
Depuración extrarrenal	No
Observación – Alta a domicilio	Los pacientes que hayan ingerido una dosis < 40 mg/kg, de forma no intencionada, podrán ser dados de alta si no han presentado síntomas, las constantes vitales y el ECG son normales. En caso de dosis tóxica (≥ 40 mg/kg), los pacientes podrán ser dados de alta tras 6 horas de observación (12 horas si preparados de liberación lenta), si no han aparecido síntomas, las constantes vitales y el ECG son normales.

Nombre

Oxcarbazepina

Presentaciones orales

Comprimidos 150 mg, 300 mg y 600 mg. Suspensión 60 mg/ml.

Categoría

Antiepiléptico.

Uso en pediatría

Crisis epilépticas en niños mayores de 6 años (AEMPS).

Farmacocinética

Pico sérico

Concentración plasmática máxima: 2 – 4 horas (liberación inmediata); 7 horas (liberación prolongada).

Metabolismo

Hepático a monohidroxiderivado (MHD que es el metabolito activo).
Unión a proteínas plasmáticas: 70 – 80

Vida media

9 horas (MHD)

Vol. distribución

0,7 L/kg (MHD)

Eliminación

Renal

Mecanismo de acción

Estabilización de la membrana celular y bloqueo de los canales del sodio.

Toxicología

Los síntomas se producen debido al bloqueo de los canales del sodio a nivel del SNC y del corazón. Actividad anticolinérgica.

Efectos tóxicos

Medicamento altamente tóxico

Clínica neurológica: cefalea, vómitos, midriasis, ataxia, nistagmus, agitación, hiperquinesia, disartria, hipertonía, hiperreflexia, reacciones distónicas, convulsiones, coma y depresión respiratoria.
Clínica cardiovascular: taquicardia, bradicardia, alteración de la tensión arterial (hipertensión e hipotensión), alteraciones en el ECG (prolongación del QRS, QT y PR).
Otros: hiponatremia, hipokaliemia, hiperglucemia, acidosis, hipertermia, insuficiencia renal.

Comienzo de síntomas

Rápido, en las primeras horas.

Dosis tóxica

Niños y adultos: 40 mg/kg
En caso de ingesta voluntaria, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica.
En todo paciente sintomático, considerar siempre que se trata de una dosis potencialmente tóxica.

Dosis letal

No descrita

Pruebas complementarias

ECG seriados y monitorización cardiaca.
Si aparece clínica de toxicidad: análisis de sangre con gasometría, iones (Na, K, Cl), glucosa, urea, creatinina, GOT, GPT, GGT, amilasa y lipasa.
Niveles plasmáticos de oxcarbazepina (niveles terapéuticos. 4 – 12 µg/ml). Niveles > 25 µg/ml, se asocian a complicaciones graves.

Descontaminación

Carbón activado (1 g/kg, máximo 50 g) si han transcurrido < 2 horas tras la ingesta y el paciente tiene la vía aérea estable o protegida. Puede repetirse la dosis de carbón activado (0,5 g/kg cada 4 horas, máximo 25 g por dosis; máximo 24 horas).

Tratamiento de soporte

ABC y monitorización. En caso de parada cardiorrespiratoria, mantener las maniobras de reanimación como mínimo 1 hora.
Si vómitos, es recomendable evitar el uso de ondansetrón por riesgo de prolongamiento del QT.
Si hipotensión arterial: fluidoterapia. Si no responde: bicarbonato sódico i.v. Si no hay respuesta, valorar inotropos-vasopresores (evitar adrenalina; se recomienda noradrenalina), guiándose por la monitorización vascular invasiva y por la ecocardiografía para valorar su efecto.
Si persiste la acidosis metabólica tras la corrección de la hipoxia y hemodinamia: bicarbonato sódico i.v.
Si prolongación del QRS (> 100 mseg) o arritmias ventriculares: bicarbonato sódico i.v. Si no responde: lidocaína i.v.
Si QT prolongado: corregir los electrolitos (K, Ca, Mg), la acidosis y la hipoxia.
Si torsade de pointes: sulfato de magnesio i.v.
Si convulsiones, agitación o delirio: benzodiacepinas i.v.
Si hipertermia: medidas físicas (ventilador, «packs» de hielo en ingles y axilas, baño helado).

Antídotos

Bicarbonato sódico
Indicaciones: QRS > 100 mseg, arritmias ventriculares o hipotensión refractaria a líquidos.
Dosis: 1 – 2 mEq/kg i.v. cada 3 – 5 min para mantener el pH entre 7,45 – 7,55.

Biperideno
Indicaciones: reacciones distónicas.
Dosis: 0,04 – 0,1 mg/kg i.m. o i.v. en 15 minutos. Dosis máxima < 1 año: 1 mg; 1 – 6 años: 2 mg; 6 – 12 años: 3 mg; > 10 años: 5 mg. Se puede repetir a los 30 minutos (alternativa: difenhidramina 1 mg/kg; máximo 50 mg, i.m. o i.v.).

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Paroxetina

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